精神醫學新思維多元論的探索與辯證
平裝版作者序
本書所探討的爭議及困境其形成已有一世紀之久。所掀起的議題在今日是真實存在的，在未來幾年也仍將存在。不幸的是，當今的精神醫學仍是含糊其詞地宣揚折衷主義、不確定它所代表的是什麼、無法向局外人清楚解說其基本看法、內部產生緊張的衝突、也和深具疑慮的大眾形成緊張關係。因此有精神疾患的人們必須航向一個未知的世界，在那世界裡那些接受訓練要治療他們的人，彼此看法卻互相衝突且沒什麼能力來解說何者是正確的。混亂、失序、脫軌以及無序是今日的寫照。
在此同時，我們學習到相當多的神經生物學，開發許多新的藥物，持續在科學研究方法上有所進展。但如果我們對所有這些知識要如何發揮用處卻沒有什麼觀念，那這些都將化為子虛烏有。如Frank Ayd(—位精神藥物學的傑出創建者）所說(私下交談，2005)，未來可能會發現許多新的藥物或治療方法，但除非我們能更了解何時以及如何利用這些不同的治療方法，否則這類發現是不會真正轉成實務上的進展。就好像我們有了一輛藍寶堅尼的強力跑車，卻沒有開車的駕照。
威廉?詹姆斯曾經說過，新觀念如果響應到人類的需求就會受歡迎。有時候，人們覺得他們對複雜問題需要的是簡單答案。問題是簡單的答案常常是錯誤的，其結局常常變成教條，被盲目遵從。在醫療實務中，這樣的教條性錯誤真的會帶給人們傷害。本書提供的都不是簡單答案；事實上，它是在尋求突顯我們所有簡單的答案有多大的錯誤，包括生物-心理-社會取徑的看法，這個看法認為所有的理論基本上都具有效力。這樣的折衷式取徑是「廚房水槽（kitchen-sink)」式的精神醫學：我們把所有方法都丟進去，希望其中某個方法奏效。而這裡你會發現有個替代方法：關於心智與精神疾病的一個多元論模式——對精神疾病的了解與治療上，它的範圍是寬廣又有選擇性、且能系統化地標認出何時用哪個方法，以便能排除其他方法（這點我要感謝我的同事Ronald Pies給我這個模擬的說法）。
我希望這個新的平裝普及版可以讓本書更易流通到那些可能對這類想法極感興趣的人手上，也希望本書能提供該有的評論和見解，同時也能激發出更進一步的探討和檢驗，作為邁向更好未來的一個標杆。或許屆時我們能夠符合另一些多麼為人們所期待卻又令人難以掌握的需求——那就是既能懂得更多又能維持自由開放的風氣。
初版作者序
凱帝(Seymour Kety)曾講過一個寓言故事，正好簡述了我在本書中所尋求的。在1950及1960年代間，凱帝是一位生物學導向的精神醫學研究人員，國家精神健康研究署（NIMH)的首任科學組主任，也是一位有關遺傳研究的建立及開拓者，特別是針對精神分裂症。在1960年，凱帝即強調精神醫學的所有取徑都有其限制，不管是生物學取徑或不是。以下是他的寓言故事（他稱之為「一本書的真正本質」）：
讓我們想像有一群居民，都是高智商且高度文明化的人，可是他們從未見過「書」這種東西，但他們發展出其他傳遞知識的方法。有一天，一百萬本的書出現在他們面前，這事件引發他們極大的好奇跟驚恐，於是他們決定建立一個科學研究機構來研究這些書籍。他們用各門學科來設立該研究機構，並建立一項政策，即每位科學家只能用其專有學科部門的工具、技術及概念來檢視這些對象。
第一個組織起來的實驗室是解剖室。一些工作者對這些奇怪的對象研究了一會兒後〔下結論〕道：「這樣本是一種大約長方型的塊狀物，腹面和背面都覆蓋著兩張粗糙、纖維組成且包裹著大約三厘米厚的木片。兩塊木片之間則有幾百張幾分之厘米厚的白色小木片，其中一端被系住，另一端則可活動。在近一點檢視時，〔它包括有〕大量的黑色表面記號，以一種高度複雜的方式一行行分組排列而成。」
這時，化學家們來到了現場。第一位化學家拿起一個樣本將它焚燒，滿意地發現它遵守物質不滅法則，因此是屬於他的學科範疇……接下來是分析化學家，他們首先發現它的元素組成，但之後未能完全把它們分解為純粹化合物；他也報告說有碳元素的某些遺迹，認為「很可能是些不純的雜質」……
然後是生物化學家，他們把書本切成薄片，並且弄得細細碎碎的，盡量使它產生同質化……但這些化學家卻有種不太舒服的感覺，即雖然他們的所作所為是重要的，但真正的解答則是要靠正好抵達樓下且正在擦亮他們光鮮昂貴配備的人員——他們是分子生物學家。
借著來自粗淺基礎科學的加持所帶來的自信，他急於開始用功於他所選定的書本，因為有人告訴他這些書包含一些偏見和曲解。在他的門上懸掛著一個招牌，上面寫著：「所有扭成一團的書都具有扭成一團的分子」，他繼續尋找那些分子。借著重複的抽取、離心及超離心、電泳、水解以及再聚合，最後他分離出一個純粹物質，一種扭成一團的東西……纖維素。
同時，生理學家正著手於這個主題。不像生化學家那樣只做自己的事，他們先看了解刻學家的報告，然後開始研究和猜測各頁之間為何及如何會彼此黏在一起。他們正在研究當書本被翻閱時頁數的活動，並推算出複雜的等號方程式來描述它。然後是一位生物物理學家發現，在一個適當的靜電場域里，石墨粉沉澱物會產生電位上的中斷。人們發展出更精細的顯微電極來抓取這些訊息，並用擴大器和振蕩器加以放大展現……他們得出數以千個的追蹤記錄……〔其中某些〕可能是得以複製但又難以理解的……此型態被輸入……計算機裡面，每分鐘產生數千個假說，同時加以測試。最後，電動打字機制就開始列印；在那複雜型態中某種意義被發現了——它稱為「THE」。
到了這時候，行為科學家也進駐到機構里來，開始研究這個問題。他們是一群奇怪的人。有些人雖看了解剖學家、化學家以及生理學家的報告，但其中許多人似乎不太在意。若被問及，大部分人會承認說書在本質上是物質的，它遵守物質法則，它和其內容只不過是某種高度特別化的化學物質排列而已。但他們並不會把書本切開，也不去純化其化學成分——事實上，他們似乎覺得這樣做是不適當的。取而代之的是，他們詢問一些針對他們學科的專業問題，想在書本中尋找答案。第一位喜歡數數，所以他數著文字里的字母數目，然後出來的是以其長度做出字語的頻數分布。他發現四個字母的字佔有多數……他的同事……學了許多有關書本分類的事、它們是如何區分，以及它們對社群所產生的效應。雖然行為科學家已經學得許多有關書籍的本質……但他的技術卻在個別的書本領域中、書的特性，以及對一本書做出全然可靠的預測方面搖擺而不確定。如果學習個別的書本是重要的，那麼就需要某種技術可以完全加以解讀。這樣的一種技術尚未出現，但在發展上已經有了一些進展。
最後，這書本在絕望的情形下，不得不被帶到精神分析師面前，希望他有能力閱讀它。但精神分析師並沒有照做，代之的是他要求作者選擇其中一部分讀給他聽。當然，作者在選擇上有些偏見，他讀了他想讀的部分，或者，如果有「好的移情」，就讀那些他認為分析師會喜歡聽的部分。而分析師本身並不總是以同樣的敏銳度來聆聽，而是根據自己的學派或預先認定的想法，而對其他或多或少有差異的數據充耳不聞。
無論如何，這個如軼事般、帶著偏見且經過篩選拼湊起來的東西，或許是最接近我們所擁有、那根植於個別人類大腦中豐富而幾乎無窮盡的信息資產的東西了，而它在某種攸關重大的程度上，決定了人類的行為。（Kety，1960,頁1867-69)
這個故事可用數種方式加以閱讀。凱帝試圖說服他的同事，包括生物學家及精神分析師，認為他們應該謙虛為懷、具有開放心態——而這點是重要訊息。除此而外，他似乎意指他的故事是對一位作為多元論者的訓誡。他所講的寓言文章其標題是「許多學科對人類行為的了解都有貢獻，而每一個也都有其特有的優點及限制」，這對多元論而言，是一個好的定義。凱帝自己說的話是：「我只是想指出當我們在做切割、做同質化、做純化分離等等處理的時候，我們不是那麼能夠接近那個真相——而我們在精確性以及對變數的強力控制下所得到的，有時也會同時失去它和正常功能間的相關性，因此在某些疾病或問題下，可能有些根本過程在這個切割下，就經常被遺落掉了」(Kety，1960)。
但這不是有關科學與生物學局限的故事，也不是在投入精神分析或者任何其他心理-社會正統（即便是生物-心理-社會模式）之前需要全心全意了解的一段單純故事。對我而言，多元論並非是簡單而不具爭議的東西。事實上，如我所了解的，多元論在精神醫學裡是一項困難而苛求的任務。許多讀者會發現其中有些地方絲毫不具吸引力。多元論並不意味著只是單純接受不同的觀點。那是折衷主義的錯誤，可是折衷主義卻是真正代表目前精神醫學界里的現況。我覺得折衷主義的錯誤是會對進一步發展造成阻礙，而我寫本書的部分原因就是要揭露這個假面具。凱帝的寓言故事是一個多元論者的故事，是要去除掉折衷主義及教條主義。凱帝故事中的「書」無法用出現於其中的星球上居民所採用的任何單一取徑來進行了解。即使是最炫的生物學與精神分析學取徑都徒勞無功。但是答案並非單純的只是說所有取徑都同等有效，這就如折衷主義所犯的錯誤一樣。對此有兩種解決方式。第一種是試圖尋找單一方法讓你能夠解決該問題。在某個層級上，答案很簡單：閱讀書籍。不要把它磨成具有生物化學的組成分子；不要去精神分析它；就去讀它。這並不意味著其他情境下，生化分析或甚至精神分析都是不可加以利用的最佳方法。在此情況下，我們需要找到處理這問題的最佳方法。我們只需要單純地閱讀該書。對正確的問題找到正確的方法：這就是多元論艱難的任務以及必須履行的責任所在。多元論的這個面向，也就是它的第二個定義，是不同於凱帝的第一個定義。人們不應認定這個問題是難以解決的。經常，某個單一方法確實能夠解決問題。如果某個方法能被清楚證明優於其他方法，那麼它就是要優先考慮的方法。並非所有方法創造出來的時候都是同等的。折衷主義的錯誤就是事先下了這個同等性的假設，然後也沒能夠謹慎地使用任何純粹的方法。
然而，第一個答案或許不可行。在經驗實證上無法顯示某個單一方法可以解決問題，就如凱帝的寓言所示。這也是凱帝如何設定其故事的理由所在。他告訴我們：「如果從某個別書中學習是重要的，那麼就需要有某種技術可以來完整地讀它，而這樣的一種技術尚未出現」。在此情況下，雖然需全力以赴繼續發展這樣一種技術，但是第二個多元論的定義卻主張：「只有透過各種不同學科及技術——每一個都有其優點及特有的限制——來研究它，一個較為真實的有關神經系統及行為的圖像才能浮現出來」（Kety，I960)。這是雅斯培及一些較近代思想家的多元論，也是作者要在本書中加以解說的。然而，這不是生物-心理-社會模式的折衷主義，這個折衷主義是把各種方法、技術及學科混合在一起，全然沒有覺察到它們自身所有的優點與限制，因此很容易被宣稱信奉折衷主義的個人偏差所影響。當單一技術無法發揮良好功效時，多元論意味著可辨識出運作功效最佳的技術，去了解其限制，也去發展其他可以證明可能會更好的技術。同時，由多重取徑而來的多重技術或許可提供一個對所處理的議題有更好的整體圖像。然而，每個技術都必須純正且仔細地加以應用，不要把它和其他混合起來，同時要永遠認識它的限制所在。
許多精神醫療及相關領域的臨床工作者在理論上已經放棄了教條主義——即認定某個特定方法就足以應付所有問題的信念。他們多宣稱信奉折衷主義，這是個模糊的理念，認為所有方法都需要和其他方法一起混合使用：但是實務上，大部分的臨床工作者仍是教條主義者。.但如此一來在某些方面比過去還糟糕，因為他們不再認為他們是教條主義者。多元論尋求的是在實務和理論上都能根絕掉教條主義，同時容許某單一方法對某些——雖然不是全部——問題所具有的效力。多元論是理解心智及精神疾病的一個複雜而困難的取徑。大部分的臨床工作者從未仔細思考或了解它。凱帝的寓言提醒我們在關於人類行為上，逐次理解、掌握多元論，並有所進展是多麼的重要。
我的目的是提供一個有關了解精神醫學與精神疾病這些課題上的背景脈絡，同時也試著替我們大家刻划出一個非教條式、非折衷式的未來圖像。
雖然我在本書中會使用哲學一詞，但我希望不會嚇跑讀者。對那些會有點感冒的人而言，請讓我說明我所謂的哲學是什麼。我並非指需要許多閱讀並導致許多頭昏腦脹癥狀的形上思想體系。人們會感受到蘇格拉底用對話、柏拉圖用理性夢想、亞里斯多德用冗長論述對我們緊追不捨而帶來陰影，更不用談康德、黑格爾以及其他人滔滔不絕的臆斷。讀者儘管往下讀，雖然讀者可能在本書里看到這些人的名字，但不會對讀者緊追不捨。我這裡所用到的哲學基本上不是這類形式。
用哲學一詞，我只是意謂用心思考。我指的就是詹姆斯所指的，當他說哲學包含「某種非比尋常地執著努力的清楚思考」(引自Lewis，1967)。事實上，非哲學的人並不了解許多當代哲學家與舊有的形上學時代距離有多遠。當前學院派哲學家或可分為兩大主要陣營。第一個稱之為分析學派，在英美國家中最為流行，它的帶頭思想家包括羅素（Bertrand Russell)及奎因(W.V.O.Quine)。分析哲學家強烈反對哲學裡的古典形上學體系。他們視哲學的主要任務應是對我們所意指的加以澄清，也就是當我們在通常講話或是複雜的哲學辯論中使用某些字語時加以澄清。更甚者，分析哲學家強調某一命題其邏輯形式的重要性，不單純只是其內容（或許他們認為邏輯比內容更重要，因為如果某個思想流程是非邏輯的，那麼它的內容就變成不恰當了）。因此，現代分析哲學的許多工作都聚焦在邏輯（經常是數學的）以及語言的研究上。這些哲學家都傾向對現代科學抱持高度同情，這種對哲學所採用的取徑面對任何學科（包括精神醫學領域）的科學取徑都不會被認為是相衝突或毫不相干的。
今日第二類的哲學家則經常稱之為現象學派。他們比較盛行於歐陸特別是法國與德國。此項取徑的著名領導者包括胡賽爾（Edmund Husserl）、海德格(Martin Heidegger)及沙特(Jean-Paul Sartre)。這些哲學家並不聚焦在語言與邏輯上，而是在人類經驗上，是透過直覺與感受來了解的。這一群組傾向從事讓人憶起傳統形上學的複雜理論，但又不像他們的前輩，這些哲學家不太重視理性而是聚焦在情緒與直覺上。此一取徑經常和各種各樣的存作主義及後現代主義認同在一起，通常對現代科學抱持反感而同情人文學。
我在本書的著力點大部分放在分析的傳統上。我聚焦在我們於精神醫學中所作所為的邏輯上以及我們所用語言的意義上。然而，我也應用某些衍生自現象學派的觀念，因為此取徑聚焦在情緒與經驗上，可提供某些洞識力而有助於了解精神疾病與精神醫學。不過在如此做的同時，我仍把某種分析方法應用在那些現象學觀念上；我同時檢視它們的邏輯以及意義。
所以對那些有點擔心哲學的人而言，我請你們就讀下去吧，因為我所試圖想做的是進入一種執著的努力，對心智、大腦以及精神疾患能清楚地加以思考而已。
我寫作本書是要鼓勵精神科醫師及其他精神健康專業人員思考我們的所作所為，並協助其他人能更加了解精神科醫師及其他精神健康專業人員的所作所為。大部分的臨床工作者是實務界的人：他們並不靠學理來處理工作；他們生活在具體的現實世界裡。個別病人以及他們所帶來的特異習性，就是他們所關注的對象。臨床工作者，特別是在實施心理治療的時候，最好都是以直覺來運作。當人們問他們為何在治療的某個特別時刻時，對病人講了某句話或做了某件事，或者為何他們決定在治療中做些特別的事，那些優秀的臨床工作者極少能夠辯才無礙地確切說明為何他們那麼做。甚至連他們最資深的學生都無法清楚他們的所作所為，更不用說他們的病人或一般大眾，主要是因為他們依直覺行事。
這點沒什麼不好，但本能可以是對也可以是錯。終究，我們需要能夠彼此溝通，和我們的同事、學生、病人以及一般大眾。就我們對精神疾病的了解及治療上，我們到底在想些什麼及做些什麼，又為何而做？這是本書背後的提問。
因此，我的主要目標是探索精神疾病的了解與治療在概念上的本質。我會進入某種形式的哲學化，但那只是作為澄清概念的一種方式。以整體大架構或理論的意義而言，這並非哲學。因為這是本關於精神疾病的書，其中許多是包含實用性的事物：心理治療、精神藥物學、治療病人、診斷疾病。但它是從我們在概念上如何了解的立足點來處理這些實用性事務。當我們說這個人有這個、那個診斷，我們意指什麼？為何我們用藥物治療那個人，而對另一個人卻用心理治療？當我們說某個人的自我（self)在某種方式下受到影響，我們意指什麼？
本書反映的是我自己對身為一位精神科醫師又是哲學愛好者的自我教育。我所試圖要做的是了解我在做的是什麼。我希望精神科醫師和哲學工作者們都能夠發現至少其中一部分是值得的。
我希望其他人對本書也能感到興趣：如精神科的住院醫師、心理師及社會工作專業人員及其學生、醫學系學生以及被診斷有精神疾病的人及其家人，其中許多人我知道都渴望有一本非關學術卻有這樣一個主題的導引書籍。我希望所有這些人會把本書視為統整有關他們對心智的看法，以及我們究竟如何了解和治療心智（疾病）的一本書。
部一是關於理論；它非常直接地進入對精神醫學概念的一種哲學分析。我一開始就探討有關當前精神醫學的理論以及精神健康專業，我把它們分別描述為教條主義、折衷主義、多元論以及整合論（第一章）。我聚焦在折衷主義的錯誤以及多元論與整合論的觀念。之後我轉向精神醫學的現實：精神健康專業人員所與之互動的是怎麼樣的各種實體（entities)(第二章）？然後我探討了我們是怎麼知道有關的精神醫療現實；我們是怎麼知道有關某個人在精神疾病的情境下他的心智到底如何（第三章）？接著的章節尋求的是提供某種能適合於精神醫學（疾病）狀況的科學方法版本（第四至第七章）。最後，我檢視了精神健康專業的倫理：即在我們的實務中所傳承的是怎樣的價值評斷（第八至第九章）？
部二涉及精神醫學及相關精神健康專業的實務，試圖了解我們作為實務者的所作所為。我檢視了精神疾病分類（第十至十三章：精神疾病與診斷架構的本質）、精神病理學（第十四至十七章：憂鬱症、躁症、精神病、洞識力）以及治療（第十八至第二十二章：心理治療與精神藥物學的價值觀及限制）等的各種爭議之處。
部三我尋求的是摘要我在本書所涵蓋的各種題目。我也重新檢視了折衷主義的弱點，並建議我們如何能從多元論的角度來更好地了解精神疾病的診斷與治療。
我只能衷心呼應雅斯培的下面這段話，讓讀者能進入我這本書：
我希望我的書能給予讀者一種關於精神病理學的寬廣的教導。學習藥方及術語，對每件事都有個答案，這些相對比較簡單。但一種教學有方的態度是必須要從掌握某一分化良好的知識之架構內的限制逐步成長的。它仰賴於在各方面都能客觀思考的能力。而在精神醫學中的教學有方的態度，則仰賴我們本身的經驗以及持久不懈地利用我們的觀察力——這是任何書本無法給予我們的——但它也仰賴我們使用概念的清晰度以及我們理解的寬廣度與細微度而定，而這些就是我希望本書能予以強化之處。（〔1913〕1997，頁50)
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