長海麻醉-ASA 2017 知識更新：急性腦卒中的ICU管理

急性腦卒中的ICU管理

Martin Smith

隨著急性缺血性腦卒中（AIS）的積極化治療（包括血管內介入治療和去骨瓣減壓術）的開展，重症監護病房收治了越來越多的腦卒中患者。除了監測和處理顱內併發症，重症監護治療也關注一些其他問題，包括血壓和血糖的最優化，避免發熱和缺氧，液體管理和營養供給的最優化以及康復策略的早期整合。在缺乏高質量證據支持的情況下，目前管理策略的發展多依賴於專家共識。

1

監測

對於清醒能合作的患者，常規的神經系統體格檢查及頭顱影像檢查是監測AIS後病情變化和做出臨床決策的基礎和依據。大腦中動脈（MCA）供給區低密度灶範圍超過50%或計算機斷層掃描（CT）影像里中線嚴重偏移可以高度懷疑進展中的惡性MCA綜合征。ICP監測通常用於腦組織有較大面積梗死和水腫的患者，但有時儘管缺血腦組織的面積很大，測得的ICP值也可能是正常的。多模態神經系統監測指導的患者管理是有前景的，但對於AIS後患者，這種優勢尚未經證實。由於絕大多數腦卒中患者沒有鎮靜，所以無創神經系統監測技術可能有更廣泛的適用性，但目前沒有一種是完全可靠能常規用於臨床的。

2

系統的生理功能最優化

系統的生理功能最優化對腦卒中患者的重症監護管理至關重要。

2.1

低氧血症，氣道保護和機械通氣

低氧血症在AIS後很常見，經常導致預後不良。低氧血症有多種原因，包括誤吸、肺炎、肺栓塞、神經源性或心源性肺水腫、急性肺損傷和中樞性呼吸相關的室性心律失常。對照試驗並不能證明在AIS後常規吸氧能帶來更多好處，只有血氧飽和度低於95%且存在自主呼吸的患者需要氧療。

機械通氣有幾項指征，包括意識水平的降低和先前存在的或腦卒中後出現的呼吸系統併發症。在一些研究中，腦卒中患者插管機械通氣的死亡率在40%和80%之間，但大多數研究都較老舊，而且樣本量較小。由於腦卒中治療最近的重大進展使預後明顯改善，機械通氣的卒中患者死亡率可能已經降低了。插管的卒中患者因為嚴重的延髓麻痹或其它需要長期機械通氣的原因，15%到35%需要氣管切開。氣管切開潛在的好處包括降低肺炎風險、縮短ICU的滯留時間、患者更舒適和更易於交流。在隨機對照試驗的60例缺血性或出血性卒中的患者中，早期氣管切開（1～3天）和標準時間氣管切開（7～14天）組相比，ICU住院天數並沒有減少，但與ICU死亡率降低（10% vs 47%）和6個月死亡率降低（27% vs 60%）相關。現在一般推薦腦卒中患者機械通氣後一周再評估是否需要行氣管切開。

2.2

心血管系統的管理

血壓（BP）和AIS預後之間呈U型關係。極端高血壓可能導致腦實質病變、梗死組織出血轉化和心臟併發症，而低血壓又會減少「半暗帶」的灌注，加重腦缺血損傷。超過75%的患者在腦卒中發生24小時內存在高血壓，但對於如何控制升高的血壓仍有爭議。快速降壓對腦卒中預後同時存在消極的、中性的和積極的影響，因此不推薦常規使用，除非有需要緊急處理的特定適應症如心肌缺血、主動脈夾層、心力衰竭或高血壓腦病。2013 AHA/ASA卒中指南建議BP應該只有當收縮壓和舒張壓分別超過220mmHg和120mmHg時才予處理，除外接受溶栓或血管介入治療的患者，他們的BP應該在開始治療前和其後的24小時控制在185/110mmHg以下。考慮到過於積極的降壓可能是有害的，合理的做法是在最初24小時內控制BP降低15%至25%，同時監測神經系統癥狀是否有加重。目前沒有證據來推薦哪類藥物應該用在AIS後控制高血壓，但短效藥物如拉貝洛爾似乎是安全的。雖然早期使用血管緊張素受體拮抗劑可能減少卒中後心血管事件，目前仍沒有證據表明這樣的好處與血壓的降低有關，而且還有少量證據表明血管緊張素受體拮抗劑坎地沙坦甚至對心血管系統有一定危害。儘管大部分患者卒中後的第一天沒什麼緊急情況需要立即重新開始降壓治療，但對於長期服用抗高血壓藥物的患者來說，一旦病情穩定且可以安全的吞服藥片時就應該恢復口服藥物治療。

由於只有一些結果不確定的較小型的臨床試驗支持這一觀點，AIS後靠提升BP來增加缺血半暗帶血流灌注的觀點仍有爭議。升壓治療的安全性和潛在的好處仍有許多問題不明確，所以目前除了在某些特定的卒中患者亞組，如患有頸動脈重度狹窄的患者，其他患者並不推薦使用。

除了絕對壓力，AIS後最初的幾個小時至幾天內的血壓波動與較高的90天死亡率和較差的功能預後風險相關。這種相關性存在於血管再通治療後的患者，尤其是在平均血壓較低和近端血管閉塞的患者中表現最明顯。另一方面，也有一些研究則發現在血壓變異性和腦卒中預後之間沒有關聯。由於AIS後BP的變化較快，對血壓不穩定或波動較大的患者推薦積極和密切的監護，並且需要建立有創動脈通路持續監測血壓。

心臟問題在腦卒中患者中是常見的，無論是作為一個卒中誘因（如心源性卒中事件）或作為一個結果。據報道，卒中患者中超過50%存在心律失常，20%發現肌鈣蛋白升高，大約12%左右的患者左室功能異常。有冠心病病史的患者在AIS後有較高的猝死風險，這可能是由於心血管系統和神經系統之間的病理性相互作用，而這種相互作用關係由中樞神經系統控制，或累及島葉皮層，可直接導致心臟受損和心律失常。所有腦卒中的危重患者都應接受連續心電監護和超聲心動圖檢查，如果發現心室功能異常，應重複超聲心動圖檢查。

2.3

液體管理

應仔細監測和管理液體的平衡以維持正常血容量。吞咽困難常見於半球和腦幹卒中後，在不能安全吞咽的情況下，患者應接受靜脈輸液和考慮持續24小時的鼻飼。共識指南推薦使用0.9%生理鹽水用於靜脈輸液代替葡萄糖輸液，除非患者血糖低。每日補液量應以患者的理想體重、臨床狀況及併發症為基礎個體化調整，而不是每天以一個固定的量來管理。

2.4

血糖管理

高血糖可發生於30%～40%的卒中患者中，通常是急性應激反應所致而不是原先存在的糖尿病。高血糖與一系列的有害影響相關，包括梗死區域增大、更容易並發感染、臨床預後更差。在一項觀察性研究中發現，AIS後第一個48小時內，與血糖範圍正常的患者相比，那些任意時刻血糖＞155mg/dL的患者3個月的死亡率增加了三倍，並且功能預後更差。大腦皮質梗死後，非糖尿病患者和血糖頑固性升高的患者，這種不利影響尤為明顯。與血糖正常的患者相比，高血糖對非糖尿病和糖尿病患者在住院或30天死亡率的相對危險度分別為3.3和2。相對於其他一些原因，這是一項預後不良的獨立危險因素。

雖然定期血糖監測和精細的血糖控制是AIS後必不可少的，但血糖控制的最佳治療目標和方法仍然是一個有爭議的問題。嚴格控制血糖不能證明能改善預後。雖然許多研究都強調積極降低血糖所致低血糖的風險，但這種風險與不良預後其實沒有關係。多數臨床研究在卒中單元採用皮下注射胰島素的方法來進行血糖控制，但是不清楚這種方式是否也同樣適用於ICU病區。ICU常規用胰島素輸注控制來管理血糖，並能很好地監測。多中心的SHINE（The Stroke Hyperglycemia Insulin Network Effort）研究即將納入1400名高血糖的卒中患者隨機分組，一組接受靜脈注射胰島素來維持血糖在80-130mg/dL之間，另一組進行標準處理維持血糖＜180mg/dL，比較評估兩組患者90天的功能預後影響。目前AHA/ASA指南推薦AIS後早期維持血糖140–180mg/dL之間。必須注意預防和及時處理低血糖（血糖＜60mg/dL），但也要避免矯枉過正，因為過多葡萄糖再灌注也會加重神經損傷。

2.5

體溫控制

發熱在腦卒中患者中發生率高達50%，並且是造成不良預後的獨立因素。六項隊列研究含2986名患者的meta分析發現，入院第一個24小時內體溫≥37.4°C的患者的死亡率是那些無發熱的患者的兩倍。一項多中心雙盲隨機對照的PAIS（The Paracetamol Acetaminophen In Stroke）研究中發現，納入的1500例入院體溫在36?C和39?C之間腦卒中患者，在卒中發生的12個小時內經驗性給予高劑量（6g/天）的對乙醯氨基酚組，與安慰劑組相比並沒有改善總體預後，但提示入院體溫在37?C和39?C之間的患者似乎存在潛在優勢。然而隨後PAIS2的研究發現，由於1500人中有256人退出，所以終止了這項研究，體溫37?C和39?C之間的患者常規服用對乙醯氨基酚並不能改善預後。基於有限的或低質量的證據，最近更新的歐洲指南不推薦AIS後的患者以改善功能預後和/或生存率為目的常規使用解熱鎮痛葯來預防發熱，而且沒有對發熱治療提出任何建議。

早先的研究證實了AIS後控制性低溫治療（TH）有神經保護的作用，但這一成果卻並沒有為臨床治療帶來幫助。一項Cochrane系統回顧發現，AIS後低溫治療整體上來說沒有發現什麼好處或者壞處，儘管臨床研究包含很大的異質性使混雜因素不能排除。未來的研究應設定標準規範溫度指標、低溫治療的方法、開始TH的時間窗和治療持續的時間以及輔助治療如何使用。TH有大量的不良反應包括寒顫、電解質紊亂、腎功能損害、心功能受損和免疫功能抑制。對清醒的卒中患者的一項小型研究發現，體表溫度降低到35°C，但不低於34.5°C或34°C是可行的，但降溫的程度增加了肺炎發生的風險。

2.6

貧血

ICU95%以上的卒中患者存在貧血（定義為女性血紅蛋白＜12g/dL，男性＜13g/dL），血紅蛋白低下和持續降低與3個月死亡率和不良預後獨立相關。貧血的不良影響可能與卒中的嚴重程度是相關的；在一項研究中，低血紅蛋白和癥狀較輕的卒中患者預後是獨立相關的。來自重症監護的證據顯示嚴重心臟病患者，血紅蛋白濃度≥7g/dL是紅細胞輸注的最佳閾值，但考慮到腦損傷對缺氧的敏感性，類似的閾值在卒中患者中可能不適用。在數學建模的基礎上，血紅蛋白濃度10g/dL已被建議作為AIS後合理的紅細胞輸注觸發點，但仍缺乏充分的臨床證據支持。雖然應該避免貧血，但由於輸注紅細胞的風險和缺乏獲益的證據，目前尚沒有推薦積極輸血的策略。

3

顱內併發症的管理

AIS後主要的顱內併發症是腦出血和腦水腫導致組織功能的惡化。

3.1

出血變化

5-6%的接受靜脈溶栓和動脈再通治療的患者會出現有癥狀的出血，但也可發生在沒有進行再灌注治療的患者中。與靜脈溶栓相比，出血更常見於動脈介入再通術的患者，最有可能的原因是使用了抗凝和抗血小板藥物來降低由於術中導管和支架的使用而增加的血栓形成風險。尚沒有強有力的證據來指導AIS相關的顱內出血的治療，但管理要點包括及時診斷並通過嚴格控制血壓和拮抗溶栓效果來阻止血腫擴大。嚴重情況下可考慮使用冷沉澱、新鮮冰凍血漿和重組Ⅶ因子，但尚沒有證據支持常規使用這些治療或立即終止抗血小板治療。對有大量出血的或有嚴重臨床癥狀的出血變化患者，維持SBP＜160mmHg似乎是一個合理的選擇。應該根據出血量多少和位置以及患者的整體臨床狀況來決定是否需要行手術治療。清除大血腫可以挽救生命，但對於部位較深，出血量較小的情況最好採取保守治療，並通過重複影像學檢查進行監測。

3.2

腦水腫

臨床上顯著的腦水腫通常由輕微病變進展而來，發生於大部分的AIS患者，通常是頸內動脈、MCA或兩者均閉塞的患者。對於惡性大腦中動脈梗死的治療方式包括使用一些常規措施控制水腫對周圍組織的壓迫性影響，但這些往往效果不佳。滲透療法並不能改善預後，類固醇也沒有作用。一些小的研究證明了AIS後亞低溫控制ICP的安全性和可行性，但對預後是否真的能有改善仍未證實。

對18歲至60歲的惡性大腦中動脈梗死的患者行去骨瓣減壓術的好處是被大家認可的。在包括93例患者的三組試驗綜合分析中發現，在腦卒中發生最初的48小時內接受手術治療，與保守治療相比，去骨瓣減壓術組明顯降低了12個月的死亡率（分別為22% vs 71%，絕對風險降低了50%），同時患者獲得良好預後的比例也增多。三組試驗中手術效果高度一致，原定的子因素分析也發現手術獲益沒有差別，這些子因素包括年齡（大於50歲與小於50歲）、是否存在失語、是否更早接受治療（在腦卒中發生後的24小時內與24小時之後）。Cochrane系統評價的研究結果證實了這些結論，但也特別指出，由於所有試驗都是提前終止，因此不能排除對效應大小的過高估計。與常規治療相比，儘管去骨瓣減壓術使年齡超過61歲的患者術後大幅增加嚴重殘疾的比例，但手術也確實降低了這一年齡段腦卒中MCA梗死患者的死亡率（33% vs 70%）。因此決定是否行去骨瓣減壓術不僅要考慮臨床適應症，也應考慮患者的意願和對生活質量的要求。

（石亞平譯；陳元傑 校）

學術編輯：包 睿 許 濤

微信編輯：薄祿龍 王 芷

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