惡性胃流出道狹窄/梗阻合併膽道梗阻的內鏡處理

健康 03-15

十二指腸壺腹周圍如胰頭、膽總管、乳頭、十二指腸或胃竇腫瘤可能導致胃流出道狹窄或梗阻合併膽道梗阻。這通常由於腫瘤侵犯或壓迫引起幽門或十二指腸合併膽總管的梗阻。患者可出現膽道梗阻的癥狀如黃疸、發熱和/或胃流出道梗阻的癥狀如嘔吐、腹痛等。這類患者通常就診時已經缺少外科手術根治指征，因此內鏡或外科、經皮方式是其姑息性治療的主要方法。內鏡由於創傷小、成功率高以及對生活質量有著更好的改善，目前成為這類患者的首選治療。由於同時存在胃流出道和膽道的狹窄，這類患者的內鏡處理較單純胃流出道狹窄或膽道狹窄患者明顯複雜。根據合併胃流出道狹窄/梗阻的位置，這類膽道梗阻患者通常分為三種類型：I型，梗阻點位於幽門或十二指腸乳頭上方，乳頭未累及；II型，梗阻點位於十二指腸降部，乳頭受累及；III型，梗阻點位於乳頭遠側。

對於惡性胃流出道梗阻合併膽道梗阻的患者，幽門/十二指腸、膽道雙金屬支架置入目前是這類患者的標準治療方案。

I型患者

對於這一類患者，由於存在幽門/十二指腸乳頭上方狹窄/梗阻，內鏡無法到達乳頭進行插管。對於狹窄程度不嚴重的患者，可以先嘗試以柱狀氣囊對狹窄處進行擴張，隨後將內鏡通過狹窄處。然而，這並不能保證腫瘤組織能被擴開並在撤去氣囊後有足夠的空間通過內鏡，且有著穿孔和出血的風險。我們的經驗是以直徑1.5cm的擴張氣囊保持剛伸出工作通道，並將擴張後的氣囊鞘管遠端拉緊使氣囊和內鏡緊密連接，並在X線定位下使內鏡前段和氣囊保持同一軸線。隨即稍收氣囊，推動內鏡和氣囊一起越過狹窄段。

對於嚴重狹窄的患者，可以考慮先放置幽門/十二指腸支架後再通過支架行內鏡操作。其優勢是同時解決胃流出道和膽道的梗阻。幽門/十二指腸支架可選擇覆膜和非覆膜，其各有利弊。十二指腸支架放置位置極為關鍵，如放置過深可能覆蓋乳頭從而導致下一步的ERCP極為困難。此外，即使放置了十二指腸支架也可能存在十二指腸鏡無法通過支架或者有效調整鏡身而進行膽管插管。

我們分析了本中心近3年接受治療的惡性胃流出道狹窄合併膽道梗阻的35例患者的手術成功率。這些患者以膽道梗阻就診，ERCP術中發現幽門/十二指腸狹窄，但所有患者均無胃流出道梗阻癥狀，而狹窄處十二指腸鏡無法通過。我們首先對狹窄處評估，對於內鏡可能通過的先嘗試「鏡身調節法」（如下圖），即鏡頭頂住狹窄處後繼續進鏡使鏡身在胃內形成袢曲，隨後對準狹窄處的軸向右旋拉鏡。這時鏡子取直過程中的張力可能使鏡身通過狹窄，但需要豐富的經驗，否則可能增加穿孔的風險。

如鏡身調節法無效，則採用氣囊擴張法。若兩者都無效或者術前評估狹窄嚴重而其他方法不可行時直接予放置十二指腸金屬支架。結果顯示「鏡身調節法」通過狹窄的成功率為75%，其中1例患者出現術中出血，予局部噴洒止血藥物後好轉，未出現其他如穿孔等併發症；球囊擴張法成功率為55%，未出現出血、穿孔等併發症；金屬支架法通過狹窄的成功率為80%，未見明顯併發症。所有患者膽道引流的成功率為88.5%，失敗的患者中3例（8.5%）為乳頭被腫瘤破壞，無法成功插管，1例（2.9%）為十二指腸支架覆蓋乳頭無法操作。

當傳統操作困難時，可以選擇超聲內鏡輔助的膽道引流，這通常有幾種方案。超聲內鏡下經胃順行金屬支架置入術（EUS-AS），是指超聲內鏡下經胃對擴張的肝內膽管進行穿刺，隨後將導絲遠端留置至十二指腸腔，再沿導絲順行置入金屬支架於膽總管，這仍是經乳頭引流的一種方式。超聲內鏡下肝胃吻合術(EUS-HGS），即經胃穿刺至擴張的肝內膽道，再將覆膜或半覆膜金屬支架從胃置入肝內膽管，從而使膽汁經胃引流。其優勢是不易受腫瘤影響、引流時間較長，但可能出現支架移位、膽漏、腹膜炎等併發症。

超聲內鏡下胃空腸吻合術，即超聲內鏡下經胃對空腸進行穿刺，隨即置入雙蘑菇支架，兩端分別置於胃和空腸形成短路。而小腸鏡或直視胃鏡可以經支架逆行至十二指腸乳頭進行插管，類似於胃腸改道術後的ERCP操作(如下圖)。然而，EUS輔助的膽道引流需要較高的內鏡技術和額外的硬體設備，目前在國內僅限於少數中心。

II型患者

II型患者發生膽道梗阻多在十二指腸梗阻之前。這種情況下可以先放置膽道支架，當出現十二指腸梗阻時可以再放置十二指腸支架。然而這種情況下出現膽道梗阻複發時處理較為困難。當乳頭被破壞而插管困難時，可以通過EUS引導的接龍技術（EUS-RV），將導絲經胃穿刺肝內膽管置入十二指腸再用鼠齒鉗導入十二指腸鏡工作孔道。對於就診時膽道梗阻和十二指腸第二段梗阻同時發生時，常規乳頭插管放置支架較為困難。即使雙支架放置成功後，再次干預極為困難。也有研究認為可以先留置膽道塑料支架，在十二指腸支架放置後將塑料從十二指腸支架網眼拔除後將網眼擴張並從中置入膽道金屬支架，從而增加再次干預的機會。當對於雙支架放置困難的患者，可以行EUS輔助肝胃吻合術或膽管十二指腸吻合術（EUS-CDS）。十二指腸降部梗阻可放置腸道金屬支架解除。

III型患者

對於這部分患者，由於梗阻點在十二指腸乳頭以下，十二指腸梗阻並不影響ERCP操作，處理起來相對容易。然而需要引起重視的是，由於存在乳頭下方的狹窄或梗阻，十二指腸壓力過高容易引起膽道反流從而導致反覆發作的膽管炎。對於這部分患者，需要考慮選用防返流支架。術前需要仔細評估，如考慮發生返流性膽管炎風險較高的患者可以直接予EUS-肝胃吻合術，從而減少返流的風險。

儘管惡性胃流出道梗阻合併膽道梗阻的患者臨床上並不多見，但病情的複雜也導致了處理的困難。對於這部分患者應術前充分評估患者的獲益和風險、合理的內鏡治療方案，以改善患者的生活質量、延長生存時間。儘管超聲內鏡輔助的治療需要較高的內鏡技術，其在複雜性膽胰疾病的診治中的地位越來越重要，EUS聯合ERCP也是膽胰疾病處理的一個趨勢。此外，儘管內鏡創傷小、對生活質量影響小，並不能對其過度依賴。對於有些患者，經皮和外科途徑也可能是一個較好的選擇。對於預期生存期較長的患者，外科胃空腸吻合和膽腸吻合術可能長期預後更好，但仍需要進一步的隨機對照研究評估。

來源：華亭論鏡

作者：蔡曉波宛新建

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