王孟英醫案：喘嗽
摘抄一些醫案，順便學習，未來也可回顧。
看完喘嗽這一章節，發現在肺病上還是能體現溫病派的用藥特點的，很多滋陰，這可能與肺為嬌臟也有關係，在當時是非主流思想。當然，王孟英也會用溫陽的，雖然在這一章節中出現的不多。
一、鴉片科普。
毛內史六十多，素抽鴉片，患了喘嗽，醫生給他開了腎氣湯、全鹿丸之類藥物，反而小便澀痛，病情加劇。孟英看了說，我給你純陰壯水之法吧。毛反問：我吃鴉片怎麼可以用這種寒涼藥物？
孟英說，真是齊東野語，誤盡天下蒼生！還好你今天問了，那給你們科普下，希望大家不要再掉火坑還抱薪救火。鴉片來自罌粟花汁液，又來自南方炎熱地區，晒乾煎熬做成膏，抽煙時候還要火煉，燥熱的很，堪比砒霜，吸多了你看你人都枯了，不正是說明燥熱傷陰啊！
毛聽了，厲害，說得讓人一下子明白了。又好學問道，那是不是和酒一樣的？
二、戴陽證
王孟英的令叔高年咳嗽，喘逆得沒法卧著，肢冷，顴紅，飲食不進，與真武湯而安。照載陽證治法。
喘逆，端坐呼吸類似肺源性左心衰，飲食不進，陽虛水泛，顴紅值得學習，並非陰虛，認為是陽極虛而出現的戴陽證。真武湯適用。
三、陰生可慮
夏天時候，顧聽泉請孟英看屠綠堂的毛病，孟英說，可以考慮死日了。病人果然夏至前的五天去世。屠綠堂的五令郎，有痰咳嗽多年，最近因悲傷又發病。有個徐姓醫生看他咳嗽還嘔吐，用了人蔘、白朮之類方劑，病加重了。閏七月十七夜晚，他夢到綠堂告訴他：你的病必須找孟英看，服溫養葯可以好。真是有點詭異，於是就請孟英來診治了。孟英說：這是陰虛勞嗽，久了上沖的氣無法納攝，因此會嘔吐，不是胃寒。經書說，勞者溫之，是溫養的意思，不是說溫補啊。五令郎看了這醫案，更加驚訝，於是把夢裡的事情說了出來，孟英亦為之肅然。處方用到西洋參、熟地、蓯蓉、二冬、茯苓、坎、版、牡蠣、紫石英、葳蕤、枇杷葉、橘皮，服用後果然病好了。（滋陰降氣加以鎮攝是虛嗽的好方法，兼有外感不能用）。我想說，凡事皆可以感天地格鬼神，況且醫學這種性命之學！這麼一個醫案，可以知孟英的手眼通天，而不是僥倖獲得虛名的醫生可以仰望的。
四、又是滋陰
石誦的老婆羲室，久患痰嗽，各種醫生看了都治不好。孟英切脈後說，不是傷風。處方北沙參、熟地、百合、麥冬、貝母、紫菀、蓯蓉、枇杷葉、鹽水炒橘皮、燕窩。一劑知，數劑已。初秋又患脘痛，牽引到肩尖，以為是肝氣鬱，就用了破氣消氣的藥物。孟英說，也不是哦。然後給了處方砂仁炒熟地、炙橘紅、楝實、延胡、枸杞、當歸、茯苓、桑椹、蒺藜，服後效果不錯，然後懷孕了。
五、兩個案例
王叟，仲秋患痰嗽不食，氣喘不卧，囊縮便秘，心搖搖不能把握，勢極可危。孟英：根蒂欲脫耳，非病也。以八味地黃湯，去丹、澤，合生脈，加紫石英、青鉛、龍、牡、胡桃肉、楝實、蓯蓉投之。大解行而諸恙減，乃去蓯蓉、麥冬，服旬日以廖。
初冬，邵患痰嗽，面浮微喘。醫謂，年逾花甲，總屬下部虛寒，進以溫補納氣之葯。喘嗽日甚，口涎自流，莖囊漸腫，兩腿腫硬至踵，不能稍立，開口則喘逆欲死，不敢發言，頭仰則咳嗆咽疼。不容略卧，痰色黃膿帶血，小便微黃而長。脈弦滑有力。孟英：此高年孤陽熾於內，時令燥火薄其外。外病或可圖治，真陰未必能復。且平昔便如羊矢，津液素干，再投溫補，如火益熱矣。乃以白虎湯合瀉白散，加西洋參、貝母、花粉、黃芩，大劑投之。並用北梨搗汁，頻飲潤喉，以緩其上僭之火。數帖後勢漸減，改投葦莖湯合清燥救肺湯，加海?、蛤殼、青黛、竹瀝、荸薺為方。旬日外，梨已用百斤，而喘始息，繼加坎、版、鱉甲、犀角，而以豬肉湯代水煎湯。大滋其陰，而潛其陽。火始下行，小溲赤如蘇木汁，而諸證悉平。下部之腫，隨病遞消。一月以來，共用梨二百餘斤矣。後來大雪天換衣服略感受冷風，微腹痛，自己喝了兩碗薑糖湯，喘嗽又發作，口乾咽痛，大渴舌破，仍不能眠。再用前面處方，綠豆水煎清湯代水煮葯，始漸向安。孟英告訴親屬：內經說，陰精所奉其壽。現你老翁長久津液虧損，陽氣獨治，病雖去矣，陰精不是藥物能繼續。年數已高，長久不勝消耗。治病已經竭盡人的謀略，延年還需老天眷顧。我脈診他，總歸是令人憂慮。不要說治療不周全，話說的不夠早，以至於未來再疑慮我治的好不好。
兩個病例類似鑒別診斷，一個囊縮，一個囊腫，前者判斷為「根蒂欲脫」，固元鎮攝，後者孤陽證，認為真陰不足，急則治標，清肺滋陰，病勢緩解，清熱力度稍減，滋陰佐清利，水腫也隨著滋陰消退，比較神奇。
六、津虧腹瀉
葉，患咳逆上氣，頭偏左痛，口渴不飢，便瀉如水。孟英：此肝陰胃汁交虛，時令燥邪外薄。與育陰息風、清燥滋陰之法，日以漸安。服藥2月，大解反而乾結而痊癒。
出現腹瀉常常會認為是脾胃有濕，反而滋陰。該患者水瀉便，但抓住頭左痛，口渴不飢推測肝胃陰津不足。僅咳和上氣，無嗽，說明無痰，印證燥邪外襲，值得學習。
七、哮病化痰
鮑，冬天常常發哮病，醫生認為虛寒而治療更加嚴重。孟英一看，脈滑苔厚，溺赤痰濃。與知母、花粉、冬瓜子、杏、貝、茯苓、滑石、梔子、石斛而安。孫令侄也哮病，氣逆欲死，孟英看他口渴頭汗，二便不行，給了生石膏、橘、貝、桂、苓、知母、花粉、杏、菀、海?等葯而愈。
痰熱哮，滑石、茯苓清熱利濕，貝母、冬瓜仁、知母、花粉、石斛、杏仁，滋陰清熱化痰兼下氣，化痰同時也予滋潤，可見肺為嬌臟。後者病例，桂枝還是肉桂，推測是降逆之意。
八、哮病誤治
一個耳姓回族婦女得了哮病，自己覺得是受寒引起，頻飲燒酒，不但病情加劇，又出現嘔吐泄瀉，兩腳筋掣，不能坐卧。
孟英看了，說：嘴巴苦不苦，渴不渴？腹瀉出來是不是熱火火？小便小不出吧？痰粘又韌吧？
病人回答：的確如您所說，我想肯定是受寒太嚴重了。
孟英：……你怎麼這麼傻？看到這種癥狀還說是寒。要是碰到別的醫生估計就信了你的邪。況且現在的確小寒節氣，所以哮喘吐瀉，世人都硬說它是寒的。再亂吃薑、桂熱葯，小命難保！
處方：北沙參、生薏苡、冬瓜子、絲瓜絡、竹茹、石斛、枇杷葉、貝母、知母、梔子、蘆根、橄欖、海?、蘆菔汁（蘿蔔汁）。一劑知，二劑已
哮病多屬熱痰伏肺絡，到冬天熱被寒束，因此發病。古人說沒冷的時候先用滾痰丸下痰，那冬天就沒有熱可以束縛。但比較峻烈，大多人不敢用。現在孟英用清輕通透的方子的確巧妙。
九、肝火
李華甫妻子，患頭震，孟英診察，脈弦滑，是肝經郁怒火上升的表現，給了龍薈丸就好了。但患者忿難平，疾病也多次發作，到後來出現小便閉塞，腹脹，喘汗欲絕，趕緊請孟英來看。脈很弦澀，口苦苔黃，舌色紫黯，汛雖不愆（月經雖然沒有延遲），估計還是有瘀滯。
處方：雪羹（荸薺與海蜇）加金玲、旋覆、梔子、滑石、桃仁、茺蔚、車前子、木通，另吞龍薈丸。外以田螺、大蒜、車前草搗貼肚臍下。服後果然先下黑血，溲即隨通，繼而更衣，糞色亦黑，遂愈。
摘抄這個案例，是學習一下清肝熱的用法，也了解下「精準辨證」。龍薈丸與龍膽瀉肝湯區別在於病位不同，龍薈丸適用實火在上，通泄肝火，因此頭震合適。後來出現變證，病位除了頭部，也增加了胸腹部。那麼，再修改處方：小便不通（車前、滑石、木通），喘汗（金玲、旋覆、梔子、滑石），還有一些化瘀葯。涼肝瀉火化瘀。服用後，先下瘀血，小便隨即通暢，大便也是黑色。
此外，值得注意的也有雪羹和外敷方，善於利用食材，也很靈活。孟英寫過食療科普，摘取一段，想必一目了然了：
田螺甘寒。清熱，通水，利腸。療目赤、黃疸、腳氣、痔瘡。多食寒中，脾虛者忌。性能澄濁，宜蓄水缸。小便不通，腹脹如鼓，大田螺，鹽半匕，生搗敷臍下一寸三分，亦治水氣浮腫，同大蒜、車前搗貼。噤口痢，大田螺二枚杵爛，入麝香三分，作餅，烘熱，貼臍間半日，即思食矣。腳氣上沖，大田螺杵爛，敷兩腿上。疔毒、痔瘡，田螺入冰片，化水點之。
十、久坐
諸暨張某，跛疾，點翠為業，終日坐，近三四年，走十幾步就喘不停，其他沒有什麼癥狀，飲食如常。醫生都說她虛，補了也沒效果，請孟英看。孟英說：久坐不勞，行氣遲滯，痰凝久伏，故此為患。脈緩而滑，豈為虛象？授雪羹合小陷胸湯，加竹茹、旋覆、海石、杏仁、半夏服之，果然吐了許多痰然後好了。
運動耐力下降，脈緩滑，痰凝久伏。宅多了的人都有這個趨勢，不一定氣虛，可能是氣滯呢。在體力勞動日益減少的今天，該案例有一定實用的借鑒意義。
十一、用了人蔘
高某令堂痰嗽，吃了傷風葯後，喘汗欲脫，孟英予人蔘、茯苓、甘草、桂枝、白石英、半夏、牡蠣、胡桃仁、冬蟲夏草而愈。因其年近五旬，沖任不足，雖素有飲邪，悲哀勞瘁之餘，經事忽行，一投表散，氣即隨而上逆，故用藥如此。
有喘有嗽，沒怎麼用化痰葯，為何？此案和上面鴉片科普聯繫，可見孟英看病講究搞清楚緣由，不僅僅是當前的癥狀而已。有時辨證的確會忽略一些病人的個人史。該患者近五十，沖任已經不足，儘管素有飲邪，月經來了發病，但還是由於解表葯過度發散氣逆為主，喘汗欲脫，急救當然要人蔘。同時，這裡也有傷寒論苓桂棗甘湯的感覺，「發汗後心下悸，欲作奔豚」，雖然不是一個癥狀，但病機都是這種發汗後，心陽虛，氣逆的，再輔以牡蠣、白石英、胡桃肉鎮攝元氣。可見王孟英傷寒論功底紮實！
十二、真熱假寒
一個機匠患發熱怕冷很久，兼有痰嗽，形消肌削。所以被很多醫生當作勞怯治療，久久不愈。找孟英，脈弦緩大，異常怕冷，動即氣逆，時欲出汗，傍晚熱從骨髓出，痰色綠、臭，大便堅硬小便偏紅。孟英說：痰火為患耳，誤投補藥矣。以葦莖湯和雪羹，加花粉、旋覆、蛤殼，服二十劑體健加餐，其病如失。
這種案例還是挺多的，或許看多了千篇一律，還是收藏一個吧。痰熱久病，久病多怪，出現許多假象，怕冷，消瘦。發熱畏寒可能會迷惑到我，所以抓住核心病機是很重要的。
十三、脾虛濕盛
喘逆，初冬加重，稍微吃點甜食就發作，脈遲弱，苔黃垢，不渴，指冷腰酸，乃中虛痰濕內盛也。授參、術、蒼、枳、旋、半、薤、朴、杏仁、生薑之劑，服後果大吐，氣亦漸平。後又以六君去甘草，加當歸、木香，調補而痊。
吃甜加重、脈弱說明脾虛，不渴說明濕盛，沒那麼盛的時候應該是會有點渴的，影響氣機。參術補中，蒼枳半薤姜化痰濕，杏朴旋降逆。
這個案例和我近期有一定相似之處，感冒頭昏沉、心率快等全身癥狀搞定後，鼻涕還是不停，黏滯不爽，躺著還會影響呼吸；咳嗽，稍微有痰，吃點好吃的就會加劇，昨天跟好友外面吃了個大餐，又是晚上，陰氣漸重，咳嗽不停，聲如在翁中；又背酸幾天；舌苔也偏淡白膩多天，今早起來，居然還齒痕。今天喝了藿香正氣水，吐痰不少，配合小柴胡，發表一下半表半里的濕氣，傍晚跑了步。不過還是忍不住喝了可樂，吃了點不該吃的。看到這個醫案，感覺也是一種支持，相信背酸會不日而愈。
十四、上實下虛
五十七歲，素有痰嗽，年前顧某開了了小青龍，喘逆逐漸加重，汪某開了腎氣湯，病情瀕危。當時的醫生說，治實還是虛，都不能離開這兩個方法，卻不能治好，病情的確是瞭然了，可能是葯的問題，沒辦法了。於是請來孟英。脈來虛弦軟滑，尺中小數，顴紅微汗，吸氣不能至腹，小便短數，大解甚艱，舌紅微有黃苔，而渴不多飲，胸中痞悶不舒。曰：根蒂虛於下，痰熱阻於上。小青龍是風寒挾飲的實喘，腎氣湯，治療下部水泛的虛喘，都是仲景聖法。用之得當，如鼓應桴，用失其宜，亦同操刃。所以讀書要有見解，辨證更要有見解。此證下雖虛，而肺不清素，溫補反助其壅塞。上雖實而非寒飲，溫散徒耗其氣液。先是耗氣，虛氣更容易上奔；後是壅塞，熱痰更固，所以才加重。
處方：杏仁、葦莖、紫菀、白前、蔞仁、竹瀝，開氣行痰，以治上實；佐蓯蓉、胡桃仁，攝納下焦虛陽。一劑知，再劑平，去紫菀、白前，加枸杞、麥冬、白石英。服三貼而便溺長，既能安谷，再去杏仁、竹瀝、葦莖，加熟地、當歸、薏苡、巴戟，填補而痊。
此案可與上面第二戴陽證對比，真假顴紅，一個陽虛真武湯，一個就不能溫補腎陽了。脈虛軟，尺小數，顴紅微汗，吸氣不能至腹，下虛之證。如何辨別陰陽，孟英說陽虛水泛。這兒的顴紅沒有出現陰證，如肢冷，所以可以認為的的確確地真陰虛。再結合前面腎氣湯治療的效果，更加確定。治療上的遞進也值得學習，見到患者能夠正常大小便，就去掉了杏仁、竹瀝、葦莖湯這些上部的葯，轉為治下為主。
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