外科手術抗生素預防使用的管理
ANTIBIOTIC
外科圍手術期預防性使用抗生素是預防手術部位感染的主要措施，可以有效地降低手術患者死亡率、住院時間、住院費用以及再入院率等。但是，不規範的使用抗生素進行圍手術期手術部位感染的預防則會導致抗生素的濫用、細菌耐藥性的增加、感染率的增加等。今天我們就來聊聊如何在圍手術期使用抗生素！
抗生素預防手術部位感染的目標是：通過降低手術操作期間手術部位的微生物負荷來預防外科手術部位感染（surgical site infection, SSI）。預防性應用抗生素對降低SSI的有效性已得到明確證實。如果感染風險較高，或者SSI將導致不良結局的風險較高（例如在免疫功能受損、心臟手術或植入異物裝置的情況下），則需要在術前使用抗生素。目前認為，對污染傷口給予抗生素治療並不是預防性用藥，此類情況下，需要一個治療性療程的抗生素治療。在首次切開皮膚前0.5-2小時內接受預防性抗生素治療的患者中，SSI的發生率低於在該時間段以外（更早或更遲）接受抗生素治療的患者。
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預防手術部位感染的抗生素應該按照手術類別、用藥指征及可能引起手術部位感染的致病菌選擇使用。
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使用的抗生素種類以及劑量可以參考《外科手術抗生素預防使用臨床實踐指南》或者醫院感染辦公室建議。
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預防應用抗生素應在手術前0.5~2小時內靜脈滴注使用，特殊抗生素應該按照藥品說明在規定時間內給葯。
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當手術超過3個小時或者失血量大於1500毫升時，應該追加使用抗生素一次，以保證整個手術過程中抗生素有效覆蓋，肝腎功能不全患者不推薦追加使用抗生素。
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盡量在麻醉開始前輸注抗生素，如不能避免，建議使用雙靜脈通路給葯，以避免藥物的相互作用。
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剖宮產手術的抗生素應該剪斷臍帶時給葯。
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除上述使用規範外，還應根據患者個人情況調整抗生素給藥方案，如肥胖患者的用藥劑量、嬰幼兒的用藥劑量等。
抗生素的分類
青黴素類：青黴素，阿莫西林，
頭孢菌素類：先鋒，西力欣（頭孢呋辛)，羅氏芬(頭孢曲松），
氨基糖苷類：鏈黴素，慶大黴素，
大環內酯類：紅霉素，希舒美（阿奇黴素），克拉黴素，
四環素類：四環素，土霉素，強力黴素，
氯黴素類：氯黴素，琥珀氯黴素
林可醯胺類：林可黴素，克林黴素
多肽類及其它：萬古黴素，多粘菌素，磷黴素，制黴素
合成抗菌藥物：磺胺類（磺胺嘧啶）、喹諾酮類（氟哌酸，氧氟沙星，環丙沙星）、其他（痢特靈，甲硝唑，黃連素）
阿莫西林
青黴素類：需要做皮試
用法用量：成人1.2g於100ml氯化鈉注射液，輸注時間為30min;小兒按照30mg/kg配製輸注。
與其他青黴素類和頭孢菌素類藥物之間有交叉過敏性（慎）
西力欣（注射用頭孢呋辛鈉）
第二代頭孢菌素類
用法用量：成人1.5g於100ml氯化鈉注射液，輸注時間為20~30min;兒童按照30~100mg/kg配製輸注,分3~4次給葯；老人腎功能減退，需調整劑量。
對本品及頭孢菌素類抗生素過敏者禁用。
有青黴素過敏性休克或即刻反應者，不宜再選用頭孢菌素類。
羅氏芬（注射用頭孢曲松鈉)
第三代頭孢菌素類
有青黴素過敏性休克或即刻反應者，不宜再選用頭孢菌素類。
靜脈滴注至少30分鐘。本品與含鈣劑或含鈣產品合併用藥有可能導致致死性結果。
配伍禁忌葯甚多，應單獨用藥。
希舒美（阿奇黴素）
大環內酯類
用法用量：將本品加入到250ml或500ml的0.9％氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液中，使最終阿奇黴素濃度為1.0～2.0mg/ml靜脈滴注，滴注時間不少於60分鐘。500mg/500ml滴注時間以四小時為宜。
已知對阿奇黴素、紅霉素、其他大環內酯類或酮內酯類藥物過敏的患者禁用。以前使用阿奇黴素後有膽汁淤積性黃疸、肝功能不全病史的患者禁用。
穩可信（注射用鹽酸萬古黴素）
配製方法為在含有本品0.5g的小瓶中加入10mL注射用水溶解，在至少100mL的氯化鈉注射液或5％葡萄糖注射液中稀釋，靜滴時間在60分鐘以上。國外有快速靜滴引起心跳停止的報道。
對本品有既往過敏性休克史的患者禁用。
下列患者原則不予給葯，若有特殊需要需慎重：
1、對本品及糖肽類抗生素、氨基糖苷類抗生素有既往過敏史患者。
2、因糖肽類抗生素、氨基糖苷類抗生素所致耳聾及其他耳聾患者（可使耳聾加重）。
給葯：
1、因可引起血栓性靜脈炎，所以應十分注意藥液的濃度和靜滴的速度，再次靜滴時應更換輸液部位。
2、藥液滲漏於血管外可引起壞死，所以在給葯時應慎重，不要滲漏於血管外。
給葯途徑：肌肉內注射可伴有疼痛，所以不能肌注。
可樂必妥（鹽酸左氧氟沙星氯化鈉）
喹諾酮類
快速滴注或者推注不少於60~90分鐘
對喹諾酮類藥物過敏者、妊娠及哺乳期婦女，18歲以下患者禁用
不良反應較多
拜復樂（鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液）
喹諾酮類
靜脈滴注0.4g的時間為90分鐘
已知對莫西沙星的任何成分或其他喹諾酮類或任何輔料過敏者；肝功能損傷，轉氨酶升高＞5倍的患者；18歲以下的患者，禁止使用此葯。
甲硝唑
有活動性中樞神經系統疾患和血液病患者禁用。
對診斷的干擾：本品的代謝產物可使尿液呈深紅色。
原有肝臟疾患者，劑量應減少。
本品可抑制酒精代謝，用藥期間應戒酒，飲酒後可能出現腹痛、嘔吐、頭痛等癥狀。
特治星
用藥前須做青黴素皮膚試驗，陽性者禁用。
交叉過敏反應：對頭孢菌素類、頭黴素類、灰黃黴素或青黴胺過敏者，對本品也可過敏，對一種青黴素過敏者也可能對其他青黴素過敏，故有青黴素過敏史者應避免使用本品。
對青黴素類、頭孢菌素類抗生素或β內醯胺酶抑製藥過敏者禁用。
給葯時間20~30分鐘以上。
理想情況下，預防性抗生素使用應能預防SSI，防止相關的併發症和死亡，減少住院時間和花費，不引起藥物的不良反應，並且不對患者或者醫院的微生物菌落造成不良影響。為了達到這些目的，選用的抗生素應該對最可能污染手術部位的病原體具有抗菌活性，以適當的劑量及時間給葯以確保在可能造成污染期間血清和組織中的藥物濃度充足，並使藥效持續時間最短以盡量減少不良反應、減少耐藥性的產生和降低治療花費。
|編輯 / 王博
|稿件來源 / 北京協和醫院手術室 韓通 劉曉旭
本文為協和手術室原創文章，轉載需經授權並標明作者和出處。
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