血友病的診斷和治療！紫癜 中醫血液病 貧血 血小板太低怎麼辦 白血症的癥狀 血小板減少會怎樣 白血病的早期癥狀
血友病是一種 X 染色體連鎖的隱性遺傳性出血性疾病，分為血友病 A 和血友病 B。前者為凝血因子Ⅷ(FⅧ)缺乏，後者為凝血因子Ⅸ(FⅨ)缺乏。均由相關基因缺陷導致。
男性人群中血友病 A 的發病率約為 1/5000，血友病 B 的發病率約為 1/25000，女性血友病患者極其罕見。血友病 A 占血友病患者的 80%～85%，血友病 B 占血友病患者的 15%～20%。
臨床表現與分型
血友病 A 和血友病 B 的臨床表現相同，主要表現為關節、肌肉和深部組織出血，也可有胃腸道、泌尿道、中樞神經系統出血以及拔牙後出血不止等。若反覆出血，不及時治療可導致關節畸形和(或)假腫瘤形成，嚴重者可危及生命。外傷或手術後延遲性出血是本病的特點。根據 FⅧ或 FⅨ的活性水平可將血友病分為輕型、中間型和重型(表 1)。
表1 血友病A/B臨床分型
實驗室檢查
1.血小板計數正常，凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT)、出血時間等正常，血塊回縮試驗正常，纖維蛋白原定量正常。
2.重型血友病患者部分激活的凝血活酶時間(APTT)延長，輕型血友病患者 APTT 僅輕度延長或正常。
3.確診試驗：確診血友病依賴於 FⅧ活性(FⅧ：C)、FIX：C 以及血管性血友病因子抗原(VWF：Ag)的測定。血友病 A 患者 FⅧ：C 減低或缺乏，VWF：Ag 正常，FⅧ：C/VWF：Ag 比值明顯降低。血友病 B 患者 FIX：C 減低或缺乏。
4.抑制物檢測：若出現治療效果不如既往，應該考慮患者可能產生了抑制物，應進行凝血因子抑制物滴度測定。有條件的患者應該在開始接受凝血因子治療後的前 50 個暴露日定期檢測抑制物。此外，患者接受手術前必須檢測抑制物。
治療原則和方案
血友病患者應避免肌肉注射和外傷，禁服阿司匹林和其他非甾體類解熱鎮痛葯以及所有可能影響血小板聚集的藥物。若有出血應及時給予足量的替代治療。患者應盡量避免各種手術，如必須手術時應進行充分的替代治療。
1.血友病 A 的替代治療：首選人基因重組 FⅧ製劑或病毒滅活的血源性 FⅧ製劑，無條件者可選用冷沉澱或新鮮冰凍血漿等。每輸注 1U/kg 體重的 FⅧ製劑可使體內 FⅧ：C 提高 2%，FⅧ在體內的半衰期為 8～12 h，要使體內 FⅧ保持在一定水平需每 8～12 h 輸注 1 次。具體替代治療方案見表 2 和表 3。
2.血友病 B 的替代治療：首選人基因重組 FⅨ製劑或病毒滅活的血源性凝血酶原複合物，無條件者可選用新鮮冰凍血漿等。輸注 1 U/kg 體重的 FⅨ製劑可使體內 FIX：C 提高 1%，FIX 在體內的半衰期約為 24 h，要使體內 FⅨ保持在一定水平需每 24 h 輸注 1 次。
3.其他藥物治療：
1.去氨基-8 一 D 一精氨酸加壓素(DDAVP)：每次劑量一般為 0.3 μg/kg 體重，用 50 mL 生理鹽水稀釋後緩慢靜脈滴注(至少 30 min)，每 12 h 1 次，1～3 d 為 1 個療程。該葯多次使用後療效下降，如效果不佳應及時補充 FⅧ製劑。此葯主要用於輕型血友病 A，少數中間型血友病 A 可能也有效，用藥期間應監測 FⅧ：C。不良反應包括暫時性面色潮紅和水瀦留等。由於水瀦留等不良反應，此葯在幼兒應慎用，2 歲以下兒童禁用。
抗纖溶藥物：常用藥物有氨甲環酸、6 一氨基己酸、止血芳酸等。泌尿系統出血時禁用此類藥物，避免與凝血酶原複合物合用。
一般情況下應待凝血因子抑制物滴度降至 10 BU/mL 以下才開始 ITI 治療。但如果等待 1～2 年後凝血因子抑制物滴度仍高於 10 BU/mL(等待期間應避免應使用凝血因子製劑)或患者發生危及生命的出血，也應給予 ITI 治療。最佳的 ITI 治療方案有待確定。
5.預防治療：預防治療以維持正常關節和肌肉功能為目標。預防治療並不能使已有的關節病變逆轉，但可以降低出血頻率，延緩關節病變的進展並提高生活質量。
目前國際上應用的兩種預防治療方案均有長期統計數據支持：Malm ?方案：每次 25～40 U/kg，血友病 A 患者每周給葯 3 次，血友病 B 患者每周 2 次。Utrecht 方案：每次 15～30 U/kg，血友病 A 患者每周 3 次，血友病 B 患者每周 2 次。
中國血友病協作組兒童組/預防治療組試行方案：血友病 A 患者：FⅧ製劑 10 U/kg，每周 2 次;血友病 B 患者：FIX 製劑 10 U/kg，每周 1 次。
最佳預防治療方案還有待確定。針對較年幼兒童的一種治療選擇是開始進行每周 1 次的預防治療，再根據出血和靜脈通道情況逐步增加。對於反覆出血(尤其是靶關節出血)的患者，可進行 4～8 周的短期預防治療以阻斷出血的惡性循環。這種治療可以結合強化物理治療或放射性滑膜切除術。
6.家庭治療：在患者及其家屬得到充分培訓後，血友病患者可在發生出血後自行或由家屬輸注凝血因子。
7.物理治療和康復訓練：在非出血期積極、適當的運動對維持身體肌肉功能正常並保持身體平衡以預防出血至關重要。物理治療和康復訓練應該在專業醫師指導下進行。
最後提醒廣大病友，在服用糖皮質激素期間應注意經常檢測血糖，以便及時發現類固醇性糖尿病，糖皮質激素在撤葯時，應採取逐漸減量的方式，以使自身的皮質功能得以逐漸恢復。同時防止各種感染的發生，特別是防止多重感染的發生。為減少對胃腸道的刺激，可在飯後服用，或加用保護胃粘膜藥物。
備註：
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