經典型發熱待查，最新共識教你全面進行病史採集和體格檢查！

健康 03-15

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導語："發熱待查"是感染科疑難疾病診治中的難點。合理臨床診治流程可以提高發熱待查的診斷水平。

為規範發熱待查臨床診治流程，《中華傳染病雜誌》編輯委員會根據發熱待查的特點、國內外最新的循證醫學證據，於2016年組織國內有關專家對發熱待查的診治流程進行了討論，並形成《發熱待查診治專家共識》。

以下為該共識中關於經典型發熱待查的病史採集和體格檢查內容。

經典發熱待查定義

發熱持續3周以上，口腔體溫至少3次>38.3 ℃(或至少3次體溫在1 d內波動>1.2 ℃)，經過至少1周在門診或住院的系統全面的檢查仍不能確診的一組疾病。

系統全面的檢查應至少包括3大常規，糞便隱血試驗、肝功能、腎功能、電解質、血培養、胸部X線片和腹部B超。且患者無免疫缺陷相關疾病史。

病史採集

詳細而有質量的病史採集是發現診斷線索的首要步驟，先按疾病發展順序詢問病史，然後針對重點線索追溯。一些關鍵病史往往因患者記憶不清而表述偏差，需反覆核實。重視以下幾點情況：

判斷是否為持續發熱

患者必須同時滿足發熱待查定義中熱程和體溫變化的要求，發熱應該為其主要臨床表現，與疾病進程密切相關。有些患者雖病程長，但發熱僅為一次，不能以發熱待查的診斷思路來考慮。

記錄熱程

熱程長短對發熱待查的病因分類診斷具有極大的參考價值。一般來說，熱程短(數周)，有乏力、寒戰等毒性癥狀者，在抗菌藥物應用、病灶切除、膿腫引流後發熱即終止，全身情況也隨之改善，有利於感染性疾病的診斷。如熱程中等(數月)，呈漸進性消耗、衰竭者，以腫瘤多見。熱程長(數年)，無毒性癥狀，發作與緩解交替出現，有利於結締組織病的診斷。

判斷熱型

隨著臨床上解熱鎮痛葯、糖皮質激素及抗菌藥物的普遍應用，典型的熱型例如：稽留熱、弛張熱、間歇熱、波狀熱等已很少見，但仍需仔細詢問發熱規律。一些特殊熱型有一定的診斷提示意義，例如：Pel-Ebstein熱往往可見於一些霍奇金淋巴瘤患者中，隔日熱或三日熱考慮瘧疾可能。

按系統順序詢問伴隨癥狀

發熱的伴隨癥狀有重要的診斷參考價值。初學者為防止遺漏，可按照系統順序逐一詢問：

①常見全身癥狀：畏寒、寒戰、出汗、消瘦、皮疹、皮膚顏色改變；

②呼吸系統：咳嗽、咳痰、咯血、氣急、胸悶、胸痛；

③消化系統：納差、吞咽困難、噁心、嘔吐、嘔血、口腔及肛門潰瘍、咽痛、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、黑便；

④循環系統：心悸、早搏、水腫；⑤泌尿生殖系統：尿頻、尿急、尿痛、血尿、尿量、排尿困難、腰背酸痛、月經、生殖器潰瘍、生殖器水腫；

⑥內分泌系統：多飲、多食、多尿、生長發育、毛髮生長、男性乳頭髮育；

⑦血液系統：瘀點、瘀斑、淋巴結腫大；

⑧運動系統：肌肉酸痛、骨痛、肌無力、關節疼痛、關節僵硬；

⑨神經系統：頭痛、頭暈、癲癇、意識喪失。

根據癥狀與體征的特點做出相應的診斷，陰性癥狀也需記錄，可起到鑒別診斷的作用。部分伴隨癥狀提供的診斷線索見表3。

獲取所有外院相關檢查結果

根據病史詢問的病程進展，觀察輔助檢查結果動態變化，必要時製作治療-療效觀察表格，例如：腦脊液治療觀察表，血常規觀察表等。部分有創檢查可要求借閱標本，重新讀片。影像學資料需要按順序排列後，親自閱片，疑難者請放射科專家會診。患者的成系列資料可能對於診斷提供線索。

了解相關病史

患者的既往史與個人史非常重要，特別是一些流行病學史對於感染性疾病意義重大，往往是診斷的關鍵，例如：布魯菌病多見於從事畜牧業(尤其是為動物接生)的人群中；同性戀者及靜脈葯癮者的發熱待查常以艾滋病或合併機會性感染的可能性較大；冶遊史需考慮性傳播疾病；有生食習慣者需考慮寄生蟲疾病。另外需注意了解既往發熱病史、用藥史、外科手術史、輸血史、動物接觸史、職業史、業餘愛好史及旅遊史等。部分特殊個人史提供的診斷線索見表3。

表3 發熱患者的伴隨癥狀和個人史提示的診斷線索

經典型發熱待查，最新共識教你全面進行病史採集和體格檢查！

全面的體格檢查

測量體溫

在對發熱待查患者著手進行觀察前，首先必須確定患者是否發熱。必要時可進行直視下口腔與直腸溫度同時記錄，有少部分患者為偽裝熱。每天至少測體溫4次，可以為每日6∶00，10∶00，14∶00，18∶00，根據需要可每2～4 h 1次，測得38 ℃以上體溫時30 min複測。測量體溫需注意測量方法及換算，並予以相應記錄。體溫換算約為：肛溫－0.5 ℃＝口溫＝耳溫＋0.4 ℃＝腋溫＋0.5 ℃。測量體溫時可以同時測量心率，一般情況下，體溫每升高1 ℃，心率加快10～15次/min。若出現心率未相應增加，需考慮相對緩脈或是偽裝熱。考慮中樞發熱時，可同時測量多部位體溫，例如口溫＋肛溫，雙側腋溫＋肛溫等，不符合體溫測量換算規律需考慮中樞體溫調節障礙，左右側體溫不一致等需考慮下丘腦綜合征。

細緻有重點的入院體檢

發熱待查的入院常規體格檢查應做到細緻，並根據獲得的病史有所重點檢查。勿遺漏以下重要體檢部位：眼瞼、皮膚、甲床、顳動脈(老年人)、口腔(潰瘍、牙齦)、淺表淋巴結(滑車)、乳突/副鼻竇壓痛、心臟雜音、肝脾觸診、外陰及肛門、"4"字征、神經病理征及腦膜刺激征等。男性患者的睾丸與附睾檢查、女性患者的盆腔檢查，以及肛指均應列為發熱待查體檢常規。部分體檢線索對應可能疾病見表4。

表4 部分體檢線索對應的可能發熱性疾病

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