促進式傾聽：醫療糾紛調節的新範式

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醫療糾紛調解中傾聽不足之表現

根據孫紹邦等^[1]的研究，醫患溝通的能力模型分為以下五個方面：一是職業化態度與服務能力，二是非語言表達與解讀能力，三是主動傾聽的能力，四是口頭表達能力，五是談判與化解衝突的能力。一般認為，在語言發展的四個重要領域中，「聽」是一種與生俱來的自然能力。可是，在這裡傾聽能力不僅單獨列舉了出來，還作為了第三項，可見傾聽能力的重要地位。

根據對調解正當性的要求，「調解員是一個公正無私的參與者；調解員對爭議事前並不知悉；調解員不認識當事者或事前跟他們沒有聯繫；調解員將不直接或間接地對當事者進行評價；調解員不使用其專業知識去影響當事者做出的決定；調解員不代表任何一方當事者，也不偏向任何一方當事者，他對當事者是公平的、公正的和不帶偏見的」^[2]。對照上述要求，不難發現在目前醫療糾紛調解員的傾聽技能尚存在以下不足。

1.1 對傾聽技術吸收較少

首先，沒有區分「聽」（hear）與「傾聽」（listen）這兩個概念。聽（hear），是一個物理過程，是一個無法選擇的、聲波敲擊耳鼓膜的過程，產生一個電化學的刺激傳向大腦。也可以說，聽只是一種生理過程，它是聽覺器官對聲波的單純感受，是一種無意識的行為。聽是用耳朵接受各種聽得見的聲音的一種行為，是只有聲音，沒有信息、被動的、無意識的行為，它主要取決於客觀。

而傾聽（listen），是指當大腦獲知了傳遞過來的刺激所產生的意義。傾聽不僅僅是生理意義上的傾聽，更應該是一種積極的、有意識的聽覺與心理的活動。傾聽是主動獲取信息的一種行為，有意識、需要專心關注，是一種積極的有意識的行為，它主要取決於主觀意識^[3]。換句話說，傾聽是對信息進行積極主動的搜尋行為，是賦予聲音以含義的內心過程。傾聽是一個積極的過程，是一門藝術^[4]。很多情況下，人「聽」而不「見」。真正的傾聽是非常不容易的，比說話還要難，它包括了人們內心的活動和人際間的互動。

其次，停留在傳統教育教學方面的傾聽技巧上。強調做筆記，不做筆記，聽到的內容就很快忘掉。強調正確的傾聽態度，傾聽是人際交往的手段，體現著一個人的道德修養。強調養成良好的傾聽習慣，持續訓練，循序漸進。

1.2 沒有對情感的全盤接納

當前我國的醫療糾紛調解過程中存在法制化傾向，這不僅表現為調解程序的審判化和調解人員的法官化，諸如調解隊伍由司法人員、律師組成，強調訴調對接等，而且調解風格也越來越接近於審判的外貌，就連調解室的布置也與法庭布置雷同。由於法制化傾向的存在，雙方常以法律的論點，只一味地訴求自己主張的正當性，而從自己的角度去懷疑對方的誠意。這種「非黑即白」的對抗模式，難以慰藉感情上的傷害，難以實現醫患雙方對感情、人際關係修復的需要。

發生醫療傷害事件後，患者很悲傷或不安，一下子很難接受這一突如其來的嚴酷現實，通常無法冷靜下來，其實這是正常現象。這時，就要求調解員感同身受地對患者進行全盤地傾聽和接納。醫療糾紛調解就是讓患者逐步接受這一現實的心理調適過程。

1.3 中立性原則的喪失

面對患者的抱怨，醫生總是站在自己的立場或者醫院的立場企圖解釋並說服對方，但對於已經怒氣難消的患者來說，這似乎是「自己受到責難」或者「醫生只不過是在尋找借口一樣」，醫患雙方的裂痕將進一步加深。所以，要求醫方和調解員都要在不做評價的基礎上，對患方的情感進行充分接納，特別是在調解的初級階段。否則，不管調解員做出何種判斷或建議，總難免被一方認為是在偏袒另一方。

由於存在調解的法制化傾向，調解員總是企圖像法官一樣，通過雙方對立的相互攻擊來決定勝負，或者企圖「居高臨下」地做出判斷或強行引導對話。這樣，將違背調解員的中立理念，最終會妨礙對話的順利進行。

作為中立的第三方調解員，不能像法官那樣做出判斷，不陳述意見，而是應該通過提問、聽取當事者的意見，發現並彌合雙方在認知上的分歧。「對醫療糾紛調解員來說，不斷地發現問題和提出問題，是達到上述目的的唯一手段。」^[5]

02

何謂促進式傾聽模式

所謂的促進式傾聽模式，是指促進式調解模式下對調解員傾聽行為的規範化。所以，首先需要了解一下什麼是促進式調解模式。評價式調解是指調解員提供與爭議有關的法律規定、事實依據以及相關意見，試圖籍此說服醫患雙方做出妥協和讓步，從而解決糾紛。而在促進式調解中，調解員並不向當事人提供任何實質性的意見或建議，不就案件結果發表個人觀點或看法，也不預測將來的審判結果。調解員的作用不是告訴當事者雙方應該如何解決糾紛，而是增強當事者的自主權（empower），將問題以及解決的責任都視為當事者自己的事情，努力幫助當事者有效溝通，自主對話，謹慎決策^[6]。

以前，沒有人對各種調解類型做出能被公眾所認可的界定。直到1994年，Leonard Riskin^[7]創造性地使用了關於調解類型的新辭彙：促進式調解和評價式調解。此後，調解員便開始將自己描述為「促進式」或「評價式」。澳大利亞弗林德斯大學法學院名譽教授Kathy Mack[8]甚至認為從嚴格意義上來說，評價式調解不能稱作是調解。在一些嚴格執行促進式調解的國家，調解員如提供調解建議的話，可能會被取消調解員資質。

在促進式調解模式下如何規範調解員的傾聽行為呢？首先，應該符合「三不三要」原則：不表示個人的價值或是非觀、不介入評斷當事者的是非、不表露對案件的情緒；要引導雙方了解各自的利益點、要引導雙方一起來尋找共同的利益所在、要用中立的態度控制場面^[6]。關於兩者的區別，見表1。

按照傾聽效率的行為特徵，學界通常把「聽」分為五個層次，即忽視地聽、假裝地聽、有選擇地聽、專註地聽、同理心傾聽。而促進式傾聽主要是從對聽到的信息加以整理、理解之後做出的反饋而言。反饋性傾聽（reflective listening）具有三個優點：一是聽者能獲得更多信息，二是能夠獲得更深入的交流，三是這種深度的交流能夠暴露甚至連發言者以前都沒有意識到的潛在問題^[9]。

其次，促進式傾聽除了具有反饋性傾聽的三個優點以外，在醫療糾紛解決中，還顯示出以下兩個獨特功效。第一，提供全盤接納情感的機會。醫患交流涉及的是一種特殊而複雜的人際關係。在交流中，患者通常承載著極大的精神負擔。患者內心的傷痛、絕望、希望等情感，既可能是疾病的結果，也可能是疾病的原因，接納患者的情感訴求是調解員的必備能力。第二，重建良好醫患關係。由於醫患關係是一種性命相托的特殊關係，一旦受損極易造成嚴重傷害。所以，重建醫患之間良好的信任關係非常重要。促進式傾聽可以保證對方願意接受他（她）的觀點，易於增進相互間的信任感。

03

醫療糾紛調解中促進式傾聽的力量

3.1 不預設立場的交流，搭建醫患無障礙溝通的橋樑

醫生由患者此時此刻的癥狀來預見這種病症未來的發展和治療。雖然在診療活動中也要求醫生問及患者的既往病史，但醫生對於患者過去的人生經歷往往並不感興趣。而對於患者來說，疾病敘事是包含過去經歷的。

醫生著重於收集生物醫學信息，尤其是病理性的信息。對於醫生來說，只要收集到足夠的生物醫學信息，醫生就可以完成問診任務。這些信息是客觀存在的，而患者的疾病敘事是展現患者的全部生活，充滿了主觀色彩，更多地強調自己的感受和體驗。對於患者而言，對醫生的敘事表達不僅是完整的表達疾病，同時具有緩和疼痛的作用^[10]。

作為「專業人士」的醫生如何能夠深入地了解患者的困擾和疾痛所在？作為「外行人」的患者如何能夠清楚地明白醫生的診療和行醫之道？促進式傾聽模式建立起平等、尊重、信賴的交流基礎，有利於消弭醫患之間的認知分歧，從而有效解決醫療糾紛。

3.2 不做判斷的全盤接納，發現患者潛在的利益訴求

評價式調解類似於法庭，也是依靠辯論，只求攻不求退；而促進式調解是協商，更注意良好人際關係的維護和修復，是用一顆帶耳的心去傾聽對方表面立場背後的真正需求，找出雙方利益的共同點，調整各自的利益方向以達到雙贏的目的。

由於患者來自不同的家庭，成長於不同的社會文化背景，在各自的生命中扮演不同的角色，擔負著不同的責任，對生命有不同的期待，看重不同的價值。所以，必須意識到，首先要了解患者的思想、個性、價值觀，他為了什麼活著，遭遇了什麼樣的災難，才有了對其進行「全人照護」的情感基礎，調解本身也是對患者的一種關懷，這樣才能發現患者表面立場背後的潛在利益訴求。

04

醫療糾紛調解中促進式傾聽模式構建

目前，我國醫療糾紛調解技能主要以經驗性傳承為主，未形成一套有系統理論支撐、規範化的調解程序。創建規範化醫療糾紛調解傾聽模式，結合後續賦權（empower）技能、促進對話技能、察知技能、打破僵局技能的規範化，並通過一系列專業培訓，讓專業技能落地，有助於調解的精細化、專業化、職業化，克服醫患雙方的對抗性，非黑即白，只顧分清是非曲直，而不顧當事人的意志、情感、偏好等調解法制化所帶來的缺陷，切實保障當事者的意思自治和調解員的中立立場，實現我國醫療糾紛解決機制的範式轉變，促進我國調解制度的現代化轉型。

4.1 構建促進式傾聽的基本設想

可以粗略地把說話者所表達的全部分為「內容」和「情緒」，「內容」即對問題的描述。因為在醫療糾紛調解中有很大的情緒因素，所以，除了對「內容」的接納以外，更注重對「情緒」的接納，要求調解員要全盤接納患方的情感訴求，感知患方的心境和痛苦。

調解不同於法院判決，法院判決一般只能就事論事，只能針對案件本身依法形成解決糾紛的裁決，一般不考慮對糾紛不產生直接影響的隱藏在糾紛背後的深層訴求。而調解卻不然，如果固守法律思維，則無法重塑問題。調解考慮的因素很廣泛，它不僅要從表面上解決糾紛，更注重解決當事者的深層訴求。

在醫療糾紛調解中，患方通常情緒比較激動，其要求往往只是表面立場，而不是真正的利益訴求。所以，在調解中，需要看到患方真正的利益訴求，抓住雙方的共同利益點來調和。有時候立場不可調和，而潛在的利益訴求則是可以調和的^[11]。這正是調解的價值所在。這樣，在進行傾聽反饋的時候，就要求調解員不被患方的表面立場所迷惑。

促進式傾聽包括傾聽和反饋的過程。在傾聽過程中，要對患方的情感進行全盤接納，要確保「聽到」並且「聽懂」了對方真正在說什麼。而反饋過程，則要讓對方知道調解員「聽到」並且「聽懂」了，並且最後不要忘記詢問雙方「您們還有什麼問題需要問嗎？」如果有的話，進入新一輪的傾聽、反饋和確認的循環，故這是一個可重複的過程。見圖1。

4.2 傾聽技能的兩大分類

4.2.1 專註技能

第一，眼神交流：全神貫注，自然注視對方，要與對方有目光的接觸和交流。第二，開放的姿態：面向說話者，自然放鬆，身體略微前傾。第三，得體的手勢：避免容易讓人分心的動作。第四，安全、安靜的環境：有安全感的安靜房間，大小適中，檢查有無攻擊性器物的存在。

4.2.2 回應技能

第一，感知性回應（1個～3個字）：哦/是吧/這樣的啊/嗯。第二，反饋內容：對方對問題的描述。第三，反饋情緒：對方表達時的感受。第四，反饋的意義：之所以如此的原因，即未滿足的利益訴求。第五，話語格式：「聽得出來（情緒）……因為（內容，即對問題的描述），你覺得（未滿足的利益訴求）……」

4.3 五大回應技能

4.3.1 意譯

要從正面如實反映說話者表達的基本意思，而不是鸚鵡學舌，也不簡單地掩蓋差異。要比發言者的陳述簡短。可以說，「你覺得……」、「你認為……」、「如果我理解正確的話，你的意思是……」。不能說，「我完全知道你的感受……」、「我以前也遇到過這樣的情況……」。因為這樣就意味著意譯的重點是說話者，而不是你——傾聽者。不能有包含判斷或評價的暗示。

4.3.2 鏡像重述

為了避免意譯會被一些人當作隱晦的批評，鏡像重述可以顯示出調解員在保持中立。鏡像重述就是調解員逐字逐句地重複說話者的發言，讓說話者確切地聽到自己所說的內容。如果說話者只說了一個簡單的句子，就用說話者自己的語言組織複述；如果說話者說了不止一個句子，這需要複述其關鍵詞句。調解員的手勢和語調要保持自然，而不要顯得呆板、做作和模仿別人。

4.3.3 言語過濾

將帶有情緒色彩和挑釁性言辭過濾掉，而並不會改變人們的觀點。所有的表達都得體、中性、溫和，不帶評判色彩，不包含任何暗示正誤、表示指責或建議的辭彙^[12]。

4.3.4 換框法

紛爭中的雙方通常各持己見，想法也比較消極、負面，以至於語言中常充滿敵對和破壞性。此時，調解可以使用「換框法」，將雙方說話的內容再次包裝，消極變為積極，負面變成正面，破壞性變成建設性，面向過去變為面向將來。如其中一方堅持不肯道歉，調解員可引導其思考還有其他的什麼辦法能夠代替道歉，如聲明、告示、澄清、報告、解釋等^[13]。

4.3.5 刻意沉默

刻意沉默是被過於低估的一種技能。它可以起到整理思緒，斟酌是否需要冒點風險來說出一些有爭議性的內容的作用。刻意沉默，還可以讓全體暫時沉靜下來，進行反思、深度體驗和內化。

4.4 五大高風險回應陷阱

4.4.1 過度詮釋

在對發言的解讀過程中，傾聽者不由自主地加入了主觀色彩，形成對說話者原意的擴大或者扭曲。

4.4.2 做出評價或提供解決方案

相信當事者有自我解決問題的能力，同時秉承只有當事者才能真正解決問題的理念，不是告訴當事者應該如何，而是要讓雙方當事者看到怎麼樣會更好；不是代替當事者解決問題，而是幫助當事者解決問題。

4.4.3 表露個人的情感好惡

調解員要有空杯心態，不預設立場，不帶任何偏見，不先入為主，全盤接納醫患雙方的情感訴求。但接納不等於同意，只有接納了當事者的情感以後，當事者才能冷靜下來，形成接受外界「意見」的心理態勢。

4.4.4 面朝著聽話者的方向

要求雙方當事者面對調解員進行訴說。如果說話者用手指著對方控訴的話，對方很難不做出回應。另外，說話者在指責聽話方的時候，如果調解員也面向聽話方，容易被理解為調解員也在一起責備聽話方。

4.4.5 打斷發言

為了保證每個人的談話不被打擾，在會談前發給每個人紙和筆，讓他們在有問題的時候做好筆記，並告訴他們每個人都有發言的機會^[14]。

傾聽技能看似簡單，實則非常不容易。如何針對當事者的發言，快速、準確地反饋三方面的內容：情緒、對問題的描述和未滿足的利益訴求，這考驗著調解員對情緒詞的準確把握以及及時發現當事者的利益訴求。剛開始調解員的發言會因此變得很不自然和小心翼翼。

包括傾聽在內的促進式調解模式的技能，不是言語化的指南式的技巧，而是要通過角色扮演去體會，逐步形成身體記憶性知識，才能自然而然地流露在調解的行為舉止當中。

參考文獻

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來源｜醫學空間戰略合作夥伴《醫學與哲學》2018年第39卷第2A期（總第590期），第5頁-8頁，轉載請標明出處。

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