肝臟膽管囊腺腫瘤的手術選擇與治療經驗

健康 03-16

自1887 年Heuter 首次報道肝臟膽管囊腺腫瘤（biliary cystic tumors，BCTs）以來，人們對其逐漸加深認識，並根據病理結果將其分為膽管囊腺瘤（biliary cystadenoma，BCA）和膽管囊腺癌（biliary cystadenocacinoma，BCAC）。儘管自首次報道至今已有130 余年，BCTs 在全世界範圍內報道例數仍不超過500 例，其發病占肝臟全部囊性病變的比例不足5%。因其缺少特異的診斷方法和實驗室指標，臨床誤診率非常高，從而導致部分患者接受不恰當的治療和短時間內複發。筆者所在單位曾診治一些由於首診醫院診治不當造成腫瘤複發甚至死亡的病例，教訓慘痛，值得借鑒。

一、BCTs 的發病特點與診斷

由於BCTs 發病率低，目前對於該疾病的認識仍有不足。結合筆者體會和目前文獻關於BCTs 的報道，總結其主要發病特點如下：（ 1）發病多為中年女性，比例達85% 左右甚至更高。（2）單發腫瘤多見，比例高達89.5%，腫瘤常常位於左半肝。（3）無特異性臨床表現，多表現為腹痛、腹脹，腫瘤壓迫膽管可引起黃疸或膽管擴張。（4）惡變率20%～30%，BCAC 1、3、5 年無瘤生存率分別為89.1%、72.6%、61.4%，複發率高達50%。

目前對於BCTs 的臨床診斷主要依靠臨床表現、影像學表現和實驗室檢查，最終確診依賴病理學檢查。目前的臨床實踐證明，BCTs 首診誤診率非常高，其原因在於臨床診斷中仍存在很多爭議和矛盾。首先不論是血清學還是囊液樣本，尚無特異性和敏感性較高的腫瘤學或實驗室指標作為輔助診斷的依據。儘管文獻報道CA19-9 和CEA可以作為鑒別BCTs 與單純肝囊腫的參考指標，但CA19-9 對其診斷也存在許多不一致的結果，更無法鑒別是否惡變。其次BCTs 影像學表現變化較大，彩色多普勒超聲檢查僅作為初篩的手段，CT和MRI 對診斷BCTs 有一定幫助。部分BCTs 在影像學上很難與單純肝囊腫鑒別，這也是其首診誤診的主要原因。誤診為單純肝囊腫而進行開窗引流等不恰當的治療可導致腫瘤在短時間內複發。此外，關於BCA 惡變的危險因素尚無定論，性別、年齡、腫瘤部位、發病時間和血供均被認為是危險因素，但也有許多文獻報道結果為陰性。

二、BCTs 的治療選擇

術前確診或懷疑腫瘤為BCTs，根治性切除是治療的最佳選擇。然而部分BCTs 術前很容易被誤診為肝囊腫、肝包蟲甚至肝臟結核等疾病，導致腫瘤短時間內複發，甚至延誤了治療的最佳時機。目前認為手術方式和病理類型是影響BCTs複發的危險因素，根治性R0 切除術後複發率僅5.9%，而不充分的治療如囊腫開窗引流或R1/R2 切除術後複發率高達59.1%。病理學檢查發現含有卵巢樣間質細胞的複發率更高達26.3%，而無卵巢樣間質細胞的複發率為0.7%。因此，我們建議行至少1 cm 切緣的肝部分切除或者解剖性肝切除，盡量避免行囊腫開窗引流或穿刺等治療。如穿刺或引流囊液呈黃褐色或渾濁，盡量行囊壁術中快速病理學檢查，以減少誤診和不充分治療。另有部分BCTs 由於位置或患者肝功能等因素無法大範圍切除肝臟，保證切緣陰性的腫瘤剜除或殘餘腫瘤囊壁損毀也是減少BCTs 複發的選擇。對於無肝外轉移而無法行根治性手術者也可以考慮肝移植，但目前尚無相關報道。

三、BCTs 分型方法及意義

目前BCTs 分為BCA 和BCAC，誤診率高，隨之而來的錯誤治療導致BCTs 患者生存率較低，因此術前準確的診斷十分必要。除臨床表現、實驗室檢查、影像學表現外，恰當的BCTs 分型對準確診斷的意義重大。我們根據腫瘤囊壁光滑程度、囊壁厚度、分隔情況、是否鈣化、是否有實性成份、血供是否豐富以及是否有結節樣或乳頭樣突起7項影像學指標將BCTs 分為囊腫型、多房型和乳頭型，一定程度上可以根據其影像學特徵有針對性地與肝囊腫、肝包蟲病及肝癌進行鑒別，從而提高BCTs 術前診斷率。即使術前無法確診，術中根據囊液的性質和囊壁的情況行快速病理學檢查，也可減少誤診和治療不當。因此，對BCTs 進行臨床分型有很強的實用性和重要的臨床意義：（1）根據不同類型的BCTs 術前容易誤診的疾病，臨床醫師可有針對性的鑒別診斷。（2）根據BCTs 分型判斷其癌變風險，其中乳頭型癌變風險最高。（3）根據BCTs 分型決定治療方案進而降低複發風險。例如乳頭型BCTs 癌變的風險高，但由於術前多誤診為腫瘤，其治療相對徹底。而囊腫型BCTs 最容易誤診為肝囊腫行開窗引流，不充分治療導致複發率高。我們建議術中若發現囊液渾濁，呈黃或綠褐色，囊壁不光滑等不符合單純肝囊腫情況，應及時切取囊壁行術中快速病理學檢查，根據診斷結果及時調整手術方案、擴大手術範圍、降低複發率。

四、臨床分型存在的問題及展望

雖然我們根據影像學特徵將BCTs 分為3種類型，但沒有考慮其腫瘤學指標和病理學特點，也無法涵蓋所有的BCA 病例，一方面與樣本數量偏少有關，另一方面是到目前為止尚無特異性較高的BCTs 相關標記物。此外，雖然腫瘤囊壁光滑程度、囊壁厚度、分隔情況、是否鈣化、是否有實性成份、血供是否豐富以及是否有結節樣或乳頭樣突起的7項影像學指標可提高BCTs 的診斷率，但對BCA和BCAC 的鑒別診斷差異無統計學意義。

隨著病例的增加，我們將不斷完善分類方法，儘可能涵蓋影像學檢查、腫瘤學指標以及病理學特點，對不同指標給予不同的權重進行量化評分，進行更準確的診斷，以提高BCTs 的診治水平。

轉自：中華肝臟外科手術學

來源：尹大龍，劉連新，姜洪池．肝臟膽管囊腺腫瘤的手術選擇與治療經驗[J/CD]．中華肝臟外科手術學電子雜誌，2018，7(1)：1-3.