角膜穿孔傷縫線的深淺對傷口癒合影響的觀察

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朱遠飛 黎明 劉身文 秦波 侯飛

518040 廣東, 深圳市眼科醫院 深圳大學眼視光學院

通信作者：秦波

【摘要】目的觀察角膜穿孔傷縫合術角膜縫線深度對傷口癒合的影響。方法收集2015年1月至2016年1月角膜穿孔傷連續病例55例（55隻眼）的臨床資料。患者角膜穿孔傷縫合術後行全景模式下眼前段光學相干斷層掃描（AS-OCT）檢查，觀察分析角膜縫線深度、角膜傷口癒合情況及前房結構等的變化。結果根據術后角膜縫線深度達到角膜厚度分為5組： 3/4角膜厚度者22例， 2/3角膜厚度者25例， 1/2角膜厚度者5例， 1/3角膜厚度者2例， 1/4角膜厚度者1例。角膜縫線大於2/3角膜厚度者，其角膜傷口對合較好，傷口後無虹膜嵌頓；角膜縫線不超過1/2角膜厚度者，其角膜傷口對合不佳，存在傷口內口裂開、傷口後虹膜嵌頓。結論角膜穿孔傷縫合術縫線深度超過2/3角膜厚度，傷口癒合良好。AS-OCT對角膜穿孔傷縫合術的縫線深度的觀察及預後的判斷有較好的臨床應用價值。

【關鍵詞】傷口癒合； 縫線，角膜；穿孔傷角膜；

基金項目：深圳市科技計劃項目一般項目（201401064）

角膜是眼球的最前沿，它直接與外界環境相接觸，因而是最易遭受外力損傷的眼部組織^[1-2]。角膜穿孔傷術後傷口的瘢痕癒合是影響視力恢復的主要原因，而及時正確的傷口處理是決定手術效果的關鍵因素。前段全景相干光斷層掃描技術( anterior segment panoramic optical coherence tomography,AS-OCT) 作為一種非接觸、無創、可重複性好的檢查方式得到了廣泛應用^[3]，為眼前段疾病的影像學檢查提供了新的手段。我們應用前段全景OCT對角膜穿孔傷的角膜縫線進行檢查，對其結果加以分析，報告如下。

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資料和方法

1.1 一般資料

收集我院2015年1月至2016年1月診治的角膜穿孔傷連續病例55例（55隻眼），排除患有圓錐角膜、糖尿病及馬凡綜合征等影響角膜組織形態的疾病的患者。其中男45例，女10例。右眼30例，左眼25例。平均年齡（32.4 ±3.2）歲。鐵器彈傷28例，水泥、石子濺傷17例，鑷子戳傷3例，刀砍傷5例，酒杯砸傷2例。於我院急診完成清創縫合手術後納入本次研究。

1.2 方法

1.2.1 前段全景OCT儀器相關技術參數：前段全景OCT儀器由莫廷公司提供，其部件組成：OCT主機、電腦、顯示器、升降台，其中OCT主機內部由電源、光源、二維可移動下巴托及眼探頭構成。光源：掃描方式1310 mm超輻射發光二極體。眼前段掃描方式：單線掃描，十字線和四線掃描，可調節的八線掃描模式，掃描角度可以按需要調節，256A-scans/B-scans。採集時間0.65 s，獲得區域性最大，最小和平均角膜厚度及眼前段圖像。所得圖像的縱向解析度為15 ìm，橫向解析度為20 ìm。

1.2.2 前段全景OCT檢查方法：讓被檢查者下頜放在下頜托上，額部頂緊額頭托，操作者在設備控制界面輸入患者個人信息後，通過調節下巴托的左右和上下方向鍵來讓被測眼對準探頭，再通過調節探頭的前後距離來實現對焦，此時點擊採集按鈕，設備自動採集並記錄圖像；通過不同解析度可以直觀地顯示縫線在角膜中的形態、角膜傷口對合情況、角膜厚度、前房及虹膜等數據；前段全景OCT顯示角膜縫線最深度達到的角膜厚度。

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結果

前段全景OCT檢查角膜傷口縫合術後形態及癒合情況。術後1 d，按前段全景 OCT顯示角膜縫線深度達到的角膜厚度分為5個組（表1）。

2.1 角膜縫線深達3/4角膜厚度組

共22例（22隻眼）。其角膜傷口均對合良好，傷口內口無錯位或裂開（圖1）。

B示角膜穿孔傷縫合術後外觀

2.2 角膜縫線深度達2/3角膜厚度組。

共25例（25隻眼），眼角膜傷口均對合良好，傷口內口無錯位或裂開（圖2）。

圖 2 縫線深度達2/3角膜厚度組 2 A示眼部外觀

2 B示前段全景OCT

2.3 角膜縫線深度達1/2角膜厚度組

共5例（5隻眼），4例傷口內口對合不佳（圖3）。

3 縫線深達1/2角膜厚度組前段全景OCT圖像 3 A示傷口內口裂開，角膜瀰漫性水腫； 3 B示傷口下方虹膜貼附

2.4 角膜縫線深度達1/3角膜厚度組

共2例（2隻眼）。1眼角膜傷口內口張開，其中1例見角膜傷口內口裂孔伴虹膜貼附，後彈力層分離（圖4）。

4 縫線深度達1/3角膜厚度組圖像眼部外觀示 A示眼部外觀角膜傷口對合可，縫線在位，周邊角膜陳舊渾濁；B前段全景OCT圖示傷口後方未見虹膜嵌頓，鼻側角膜後彈力層脫離；C 眼部外觀示顳側角膜傷口對合好，縫線在位，鼻側及下方前房見凝血塊；D 前段全景OCT圖示傷口內口見裂傷伴虹膜貼附

2.5 角膜縫線深度達1/4角膜厚度組

共1例（1隻眼），角膜中央近顳側角膜縫線深度達角膜1/4深度，內口處見虹膜嵌入，角膜水腫明顯（圖5）。

圖5 縫線深度達1/4角膜厚度組前段全景OCT圖像

表1 角膜穿孔傷縫合術不同縫線深度所佔比例及出現不良現象

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討論

角膜穿孔傷（全層裂傷）是眼科重要的致盲原因之一。顯微手術一期縫合是最有效的治療方法。一期角膜傷口縫合術的質量對患者術後視力恢復至關重要^[1]。

裂隙燈顯微鏡檢查是目前角膜外傷最常見的檢查手段，超聲生物顯微鏡(UBM) 和角膜共焦顯微鏡應用於特殊病例的檢查(4)。由於術后角膜水腫、前房反應等原因，術後早期裂隙燈顯微鏡檢查無法清晰地觀察角膜傷口。角膜共焦顯微鏡和UBM檢查均需接觸眼球，兒童患者難以配合檢查，對大傷口的角膜穿孔傷以及術後早期患者檢查時可能因接觸和壓迫眼球而導致傷口裂開，並增加眼內感染等風險，故其應用受到限制。

前段全景OCT是一種將光學相干層析成像技術與光學、電子學及計算機技術交匯融合，是應用於生物醫學成像的前沿設備。檢查時患者採取常規坐位，具有不接觸眼球、患者易接受及配合、操作簡單及掃描時間短等優點。該儀器能對整個眼前段的整體結構進行斷層掃描、成像和定量測量^[5]。前段全景OCT 目前已應用於角膜移植、青光眼、斜視及屈光手術的診斷和治療中，但國內外對於前段全景OCT在眼外傷的應用研究尚較少^[6-10]。全景OCT在分析角膜穿孔傷縫合術后角膜縫線及傷口情況，具有獨特的優勢。

根據外傷后角膜癒合機制的研究發現外傷後的角膜傷口邊緣最先是角膜上皮細胞的遷移來保證角膜最外層屏障的完整性^[11-12]。國外曾有研究表明角膜縫合術後儘管所有傷口表層看似具有連續、光滑的上皮面，前段全景OCT檢查發現60.2%內皮面存在不同程度的斷裂^[13]。本研究中55例角膜裂傷一期縫合後裂隙燈檢查雖見角膜傷口上皮面對合良好，而角膜尚處於不同程度的水腫渾濁，裂隙燈下難以判斷角膜縫線的深度及角膜傷口內口的情況，前段全景OCT可以觀察角膜縫線在角膜傷口的位置、角膜傷口對合情況及前房情況等眼前段情況，凸顯其優勢。55隻眼中，角膜縫線深度達3/4和2/3角膜厚度者提示角膜傷口對合良好，內口閉合，未見眼內容物嵌頓等不良現象；角膜縫線深度達1/3及1/4角膜厚度的3例中均觀察到角膜傷口內口對合不佳、虹膜嵌頓等不良現象，其中一例觀察到角膜後彈力層分離，具體原因不詳，考慮與外傷本身有關。由此可見，角膜縫線到達的角膜深度很大程度上影響術后角膜傷口特別是內口的對合度。因此，在角膜裂傷縫合術中，縫針在角膜傷口出針時的深度應在2/3角膜厚度以上為最佳。

有效的角膜縫線深度是保證內皮層的對合整齊的重要因素，前段全景OCT能早期判斷角膜傷口縫線的有效性，為再次調整縫線的必要性及時機提供了重要依據。內皮層的嚴重對合不良，影響內皮泵作用的發揮，導致角膜長期水腫，影響傷口癒合不可避免會導致內皮癒合延遲甚至不癒合^[14]。另一方面，角膜裂傷縫合術后角膜創面內口裂開導致角膜水合作用加強，影響角膜傷口癒合。故一期縫合術後發現角膜縫線明顯偏淺，內口張開，儘早調整縫線促進角膜傷口的閉合，有利於角膜水腫的恢復。此外，二次手術前前段全景OCT的檢查有效評估眼前段情況，如存在需手術處理的相關問題，可在二次手術中得到及時處理，減少手術次數。本組1例角膜裂傷縫合術後全景OCT提示角膜後彈力層脫離，此患者合併外傷性白內障及玻璃體積血，二次手術時前房補充黏彈劑複位脫離的後彈力層，有助於角膜恢復。

綜上所述，對角膜裂傷縫合術後進行全景OCT檢查，有助於觀察角膜縫線到達的角膜深度，精確評價角膜縫線在縫合中的有效性，有助於發現縫線位置過淺的情況，對於設計。

參考文獻略

來源｜醫學空間戰略合作夥伴《中華眼外傷職業眼病》雜誌，轉載請標明出處。

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