衝刺 2018 內科主治醫師考試，抓住得分概要

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呼吸困難三大類

呼吸困難是指患者自覺空氣不足、呼吸費力、出現呼吸運動加快加深、用力，重者出現張口聳肩樣呼吸、鼻翼扇動、發紺等。

臨床根據發病機制分為三類：

1. 吸氣性呼吸困難，特點為吸氣費力，出現三凹征，伴有乾咳及高調吸氣性喉鳴;

2. 呼氣性呼吸困難，特點為呼氣費力，呼氣相延長，常伴有干啰音或哮鳴音，主要由於肺泡彈性回縮力減弱，小氣道廣泛狹窄(炎症或痙攣)所致;

3. 混合性呼吸困難，主要由於左心和 ( 或 ) 右心衰竭引起。

原發性心肌損害

(1) 缺血性心肌損害：包括冠心病、心肌梗死。是目前我國心力衰竭最常見的病因。

(2) 心肌炎、心肌病：包括病毒性心肌炎、擴張型心肌病較多見。

(3) 心臟代謝障礙性疾病：如糖尿病性、維生素缺乏、心肌澱粉樣變性等。

心肌負荷過重

(1) 壓力負荷過重：如高血壓、瓣膜狹窄、肺動脈高壓等，長期壓力負荷過重導致心肌肥厚，而後結構和功能發生變化。

(2) 容量負荷過重：見於心臟瓣膜關閉不全(主動脈瓣、二尖瓣等)、左右心腔內或動靜脈之間血液分流(心房或心室間隔缺損、動脈導管未閉等)、全身循環血量增多(貧血、甲狀腺功能亢進等)。長期容量負荷過重導致心腔擴大、而後結構和功能發生變化。

慢性心力衰竭檢查

1. X 線檢查：可顯示原發心臟病的心臟外形，並能提供對病因診斷的參考依據。慢性左心衰竭時可出現肺淤血徵象，如肺門血管影增強、上肺血管影增多; 右心衰竭時可出現右下肺動脈增寬。急性心力衰竭出現肺水腫時肺門呈蝴蝶影，雙肺野可見大片融合的陰影。

2. 超聲心動圖：測定心腔大小; 評估心臟收縮功能，臨床以左心室射血分數(LVEF)表示。正常LVEF值為 50%-70%，心功能不全時常 2.5L/(minm2)。

心源性休克治療

1. 糾正低氧血症面罩給氧，難以糾正的低氧血症需行氣管插管，呼吸機輔助通氣。

2. 血管活性藥物正性肌力藥物的應用，如多巴胺、多巴酚丁胺等，對多巴胺不能糾正的低血壓，可選用去甲基腎上腺素。

3. 血管擴張劑的應用在並發心力衰竭時，可用硝普鈉、酚妥拉明、硝酸甘油與上述升壓葯合用。

4. 主動脈內球囊反搏(IABP)更適合於急性心肌梗死合併心源性休克。

5. 病因治療心臟壓塞者應即刻行心包穿刺或心包切開術，大面積肺栓塞可行溶栓或取栓術。

剖腹探查和心電圖檢查

對疑有重症器質性疾病而各項檢查又不能明確診斷者可考慮此項檢查。

在急性腹痛年齡較大者應作心電圖檢查，可除外心肌梗死，並了解心臟冠脈供血情況。

早期胃癌

肥胖症代表體脂分布曲線的一端，尚無生上限定的截止點。為實用目的，仔細打量 (eyeballtest) 足以勝任。假如一個人看上去肥胖，這個人就是肥胖。為了較為定量地測定肥胖症，可使用 BMI，現行規定肥胖症 BMI 男子為 > 27.8，女子為 > 27.3.

某些特殊的體脂分布對某些疾病的診斷是很重要的，例如，腎上腺皮質功能亢進的水牛背和甲狀腺功能低下時特有的液體蓄積。

確認體脂分布的意義，特別是內臟脂肪貯存，極大地促進了對肥胖症的了解。臨床上，此分布用腰圍/臀圍比值進行評估，高危險上體肥胖症規定比值為男子 > 1.0，女子 > 0.8。不過，醫學姐搜集整理危險度直接與比值的大小成比例，而與性別無關; 男子死亡率和發病率較高是他們腰圍/臀圍比值較大的作用。

肝硬化的診斷

1. 診斷：失代償期肝硬化，根據臨床表現和有關檢查常可作出診斷。對早期患者應仔細詢問過去有無病毒性肝炎、血吸蟲病、長期酗酒或營養失調等病史，注意檢查肝脾情況，結合肝功及其他必要的檢查，方能確定診斷。肝硬化的主要診斷依據是：

病毒性肝炎 (乙型及丙型) 史、血吸蟲病、酗酒及營養失調史。

肝臟可稍大，晚期常縮小、質地變硬、表面不平。

肝功能減退。

門靜脈高壓的臨床表現。

肝活檢有假小葉形成。

2. 鑒別診斷

(1) 與伴有肝腫大和脾腫大的疾病相鑒別如慢性肝炎和原發性肝癌。其他還有畢支睾吸蟲病，肝包蟲病、先天性肝囊腫及某些累及肝臟的代謝疾病。血液疾病，如慢性白血病等常有脾臟腫大，應注意鑒別。

(2) 與引起腹水和腹部脹大的疾病相鑒別常見的有縮窄性心包炎、文都教育搜集整理結核性腹膜炎、腹腔內腫瘤、巨大卵巢囊腫及慢性腎炎等。

(3) 與肝硬化併發症鑒別的疾病：

上消化道出血應與消化性潰瘍，急慢性胃粘膜病變，胃癌、食管癌及膽道出血等鑒別。

肝性昏迷應與低血糖、糖尿病、尿毒症、藥物中毒、嚴重感染和腦血管意外等所致的昏迷相鑒別。

功能性腎衰竭應與慢性腎炎、慢性腎盂腎炎以及由其他病因引起的急性腎功能衰竭相鑒別。

肺結核的化療方案

1. 內科治療：

(1) 初治：既往未用過抗結核藥物治療或用藥時間少於一個月的新發病例屬於初治。初治患者化療分為兩個階段。第一個階段屬強化期治療; 第二個階段屬繼續期或鞏固期治療。

(2) 復治：既往應用抗結核藥物五個月以上的新發病例、複發病例、初治失敗病例，均屬復治病例。

2. 外科治療：

肺結核病的外科治療包括萎陷療法和切除療法

3. 對症治療：

如咯血的處理——以垂體後葉素療效最為肯定

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