小動作有大巧思:李士懋用藥經驗點滴
I導讀：
雖未能人人有幸侍診國醫大師，但好在有作者這樣的好學生，將前輩經驗、自己所得文以示人，李老的用藥思路和作者的文字均充滿了靈動與巧思。【回復「李士懋」可獲得紀念李老專題】
李士懋用藥經驗點滴
李士懋教授為河北省十二大名醫之一，全國第二、三、四、五批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師。臨證50餘年，醫術精湛。余有幸侍診於左右，現簡析其臨床用藥經驗點滴如下。
桂枝的巧用
李士懋重視經典，常說：經典是實踐的結晶，是臨床的智慧。然「紙上得來終覺淺，絕知此事要躬行」，故李士懋挖經典之深意，驗之於臨床，每獲良效。
桂枝伐肝降沖逆
《神農本草經》云：「桂枝氣味辛溫，無毒，主上氣咳逆，結氣，喉痹，吐吸，利關節，補中益氣。」《本經》論桂枝，開端先言其主上氣咳逆，可見
降逆氣為桂枝之專長也
。然《本經》僅言其降逆肺氣，是否桂枝還有他用？李士懋經驗：①伐肝氣。當脈弦或勁，出現易怒，胸脅脹滿等肝氣亢於本臟，或肝氣犯胃出現乾噦，胃脹，甚則嘔血等癥狀時，李士懋喜
用桂枝伐上逆之肝氣。因其性溫，故偏寒者用之佳
。②降沖逆。對於肝氣之奔豚，《金匱要略》雲其由於肝氣不舒，氣鬱化火，沖脈之氣上逆所致，故予奔豚湯來疏肝清熱，降逆平沖。然李士懋臨床不拘泥於此，認為沖脈起於下焦，上循喉嚨，如由於某種原因導致沖脈之氣上逆，就可發為奔豚。因八脈隸屬於肝腎，故當肝腎虛衰不能制約沖脈時，沖氣即可上犯而作亂。此時李士懋用桂枝平沖脈之逆氣。李某，女，45歲。2012年9月3日初診。打嗝10餘年，自覺身不定處憋脹感，用手按壓患處則打嗝，打嗝後，憋脹處亦緩解。平素怕冷，厭油膩，易著急上火。脈弦減，舌可。證屬肝虛，沖氣上逆。方用逍遙散加桂枝：柴胡9克，白朮10克，茯苓15克，生芪12克，當歸12克，白芍12克，桂枝15克。7劑，水煎服。二診：打嗝已減7成，它症如前。脈弦減。上方7劑繼服。
按：脈弦乃肝之脈，減位於有力和無力之間，代表虛象，故斷為肝虛。八脈隸屬於肝腎，當肝虛不能制約沖脈，則沖脈挾胃氣上逆而為嗝。因沖氣走無定處，位於體內而憋脹。按壓患處，打嗝後，沖逆之氣隨口而出，則憋脹感緩解。肝為陽臟，故虛後怕冷。肝虛不能疏泄，故厭油膩，易怒。諸症皆可解釋，故斷為肝虛無疑。李士懋予柴胡疏肝解郁，白朮、茯苓健脾生氣，黃芪補益肝氣，當歸、白芍補肝體而養肝用。方中畫龍點睛之筆在於加入桂枝以伐沖降逆，與奔豚湯中取甘李根白皮之意相近，可謂妙矣！二診症減，脈未變，故上方繼服。
溫心陽，化心血
桂枝辛溫，色紅赤，調理縱橫，宛如經脈系統。色赤屬心，縱橫通脈絡，故可溫心陽而通血脈。然李士懋探其理致，發其餘蘊，在長期實踐中，引而伸之，
於血虛時加之，以取溫心陽，化心血之意
。對於血虛之治，世人只知「中焦受氣取汁，變化為赤，是為血」，卻不知「陽生陰長」
之理，可謂憾矣！山茱萸酸斂作佐劑
談起山茱萸則不得不提及張仲景之八味腎氣丸。《聖濟經》云：「滑則氣脫，澀劑所以收之，山茱萸之澀以收其滑。仲景八味丸中為君主，如何澀劑以通利九竅也？」雷公獨具慧眼：「秘精」二字道出了仲景之意。山茱萸味酸澀性溫，故可用於腎虛不固之滑脫證。然李士懋臨床用之更廣。
益氣溫陽，易致虛陽浮越，用山茱萸以斂之
李士懋在用補陽還五湯、可保立蘇湯治療陽虛氣弱，虛風萌動之重症時，黃芪的用量可達百克，然陽主升主動，
大量補氣之品加入易致虛陽浮越，故此時李士懋必用山茱萸以佐之。
一則收斂真氣，防止厥脫；二則防黃芪大補之元氣升無制而浮動。陰虛不攝陽，陽浮越，用山茱萸以攝之
若出現發熱、咳喘、心悸、腰酸背疼，舌紅絳無苔，脈陽洪大、尺細數者，李士懋用三甲復脈以滋陰潛陽，此時更加山茱萸一味既補肝腎之陰又借其
酸斂以助三甲潛陽
。陽虛陰盛，溫陽防格拒，以山茱萸佐之
在陽虛陰盛，出現發熱、陣燥熱，汗出等癥狀時，李士懋認為此為真寒假熱之象，此時之火不可以水滅，不可直折，法當引火歸原。然若只知溫陽，又恐陰寒過盛而出現格拒，故此時採用山茱萸以反佐，防脈暴起，陽暴脫。這與傷寒白通加豬膽汁湯以人尿、豬膽汁為反佐，真武湯取白芍反佐，其一理相貫矣！
附子配肉桂既守又走
附子為陽中之陽，其性浮而不沉，其用走而不守，通行十二經脈。肉桂專補命門之火，守而不走，其妙更在引龍雷之火下行，以安腎臟。附子得肉桂堅守命門之性，雖通行三焦而不能飛越；肉桂得附子之走散，除臟腑之沉寒，三焦之厥逆，溫補而不獃滯。兩者既走又守，李士懋用之相配，可謂珠聯璧合，相得益彰！
守而不走，溫補命門以引火歸元
如治白某，女，複發性口腔潰瘍3年，伴咽痛，口乾，脈沉弦細無力。脈沉弦細無力乃為少陰之主脈。李士懋予麻黃附子細辛湯溫陽散寒；口腔潰瘍，咽痛，口乾乃陽虛虛陽浮越所致，故加
附子、肉桂大補命門之火以引火歸元。
既走又守，補火以生土
如治張某某，女，淺表性胃潰瘍，乾噦、納呆，脈弦緩無力。弦無力為肝虛，緩為脾虛，故斷為肝脾兩虛，予昇陽益胃湯合逍遙散，疏肝健脾以補虛。李士懋妙手回春之筆在於
加入附子、肉桂以補火生土
。揣摩師意，「補火生土」之由有二：一是火為土之母，附子、肉桂溫命門之火以生土。二是附子走行十二經脈，可溫臟腑之寒，故可直接溫補中焦之脾土。用黃芪治虛性高血壓
對於氣虛型高血壓，臨床並不常見。但見之則較為棘手。因益氣則恐血壓驟然升高，反之則又不能治其本。然李士懋
用黃芪配伍蟲類葯治療氣虛型高血壓
，確有卓效。范某，男，44歲。2006年6月19日初診。高血壓已半年。藥物控制在140/110毫米汞柱。頭暈，陣發性胸痛，氣短，汗多，左上肢麻，脈弦無力，舌可。證屬陽虛氣弱，虛風萌動。治宜益氣溫陽，佐以息風。生黃芪60克，炮附子15克（先煎），白朮19克，党參15克，茯苓15克，桂枝12克，炙甘草7克，當歸15克，蜈蚣10條，全蠍10克。14劑，水煎服。囑停西藥。二診：胸痛減，頭昏目脹，晨起噁心，脈仍弦無力，舌可。上方將生黃芪加至120克，炮附子30克，並佐山茱萸30克。前方臨證加減63劑。血壓120/90毫米汞柱，無他不適。
按：本案脈無力，乃陽氣餒弱，經脈失於溫煦而出現弦象，故診為陽虛氣弱，肝氣萌動。陽氣虛，清陽不達於巔，虛風竊居陽位故頭暈；寒痹於清曠之野而胸痛；津液失於固護而汗多；竄於經絡而肢麻。諸症皆可用陽氣虛弱解之，故李士懋以四君子為底方益其氣，加附子以溫陽，桂枝溫心陽而通血脈，當歸養血活血，蜈蚣、全蠍息風以止痙。方子配伍精當，嚴謹。其中畫龍點睛之筆在於黃芪一味。張錫純云：「黃芪性溫，味微甘，能補氣，兼能升氣，善治胸中大氣下陷。」《本經》又雲其「主大風」。故黃芪集補氣、升舉、息風為一體。因其善補諸氣，故和附子相配伍益氣溫陽以治其本；又因其升舉之力可托蜈蚣直達於巔以息風解痙，且黃芪主大風﹙此時黃芪用量需大﹚，又助蜈蚣之行竄搜風，開破氣血之凝聚以治其標。可見，黃芪實為治療虛性高血壓之佳品。
李士懋臨床用藥之妙不止如此，如木火刑金之咳嗽者，李士懋在清瀉肝火的同時，亦加入桑白皮、地骨皮，一則取瀉白散清瀉肺熱以瀉肺氣之意，二則兩者均為金家之葯，佐金以平木亢；對於風濕性的痹證，李士懋在辨證論治的基礎上加上當歸，亦取「治風先止血，血行風自滅」之理；若由於氣虛而至清陽不升時，在補氣的基礎上，李士懋愛加上風葯以鼓舞陽氣的升發，等等，值得我輩好好學習。
版權聲明： 本文摘自 《中國中醫藥報》2012年11月29日 。 |
九蒸九曬芝麻丸=補腎+烏髮+延年益壽小仙丹
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