怕患者噎食？這篇文章可能有用

醫脈通導讀

精神分裂症患者的吞咽障礙可大致分為藥物相關及疾病本身相關，尤其是針對後者的了解仍相當有限。

常用治療藥物的副作用，如抗精神病葯所致錐體外系反應、口乾、流涎，以及苯二氮?對嘔反射的抑制效應等，可能升高患者噎食、誤吸及窒息的風險。

精神分裂症所固有的某些行為異常，如進食過快、單口進食量過大、咀嚼不足等，也可能與患者發生噎食、窒息等事件有關。

精神分裂症是一種嚴重的致殘性精神障礙，主要治療靶點為陽性、陰性、認知、情感癥狀及自殺行為等。然而，精神分裂症患者同樣會出現各種各樣的軀體問題，尤其是突發性的軀體事件，往往為精神科醫師所顧慮甚至忌憚。

例如，與吞咽障礙相關的噎食、誤吸及窒息等在精神分裂症患者中並不鮮見，甚至可能相當嚴重。例如Regan等發現，精神分裂症住院患者中，存在吞咽障礙者的比例為23%；愛爾蘭的一項研究中，精神科住院患者窒息死亡（大部分與噎食有關）的發生率為85/100,000，為一般人群的一百倍以上。患者噎食所造成的不良後果，包括死亡，通常與氣道阻塞導致窒息或吸入性肺炎有關。

一項發表於Dysphagia的綜述中，來自美國的一組研究者對精神分裂症患者吞咽障礙的病理生理學及管理進行了探討，旨在提高精神科臨床醫師對此類現象的認知及處理技能，減少相關不良事件的發生。

概述

絕大部分精神分裂症患者的吞咽障礙可大致分為兩類：與疾病本身有關，以及與治療藥物有關。針對後者的研究相對較多，大部分與抗精神病葯的錐體外系副作用（EPS）有關，但其他一些非神經性的不良反應，如口乾及流涎，也可能扮演著重要的角色。

就疾病本身而言，精神分裂症所固有的某些行為障礙也可能造成吞咽障礙，主要是各種尚未得到充分研究的異常進食行為，如進食過快或單口食物體積過大等。

表1 與吞咽障礙相關的藥物副作用及其常見藥物

（Kulkarni DP, et al. 2017）

表2 與吞咽障礙相關的行為問題

（Kulkarni DP, et al. 2017）

如表1及表2。需要指出的是，目前有關吞咽障礙患病率的研究報告通常並不區分是何種原因所導致。

與治療藥物相關

葯源性帕金森征

抗精神病葯是精神分裂症治療的基石，主要機制仍是阻斷中樞神經系統多巴胺D2受體。然而，相比於二代藥物，第一代抗精神病葯的多巴胺能阻斷效應往往會帶來更多的問題。

早在1957年，即第一種現代抗精神病葯氯丙嗪上市4年後，美國就已經出現了關於患者吞咽障礙及噎食的顧慮，而抗精神病葯與吞咽障礙的劑量效應關係也得到了確認。這一現象最主要的原因可能是阻斷黑質紋狀體多巴胺通路，導致葯源性帕金森征（drug-induced parkinsonism），此時患者可出現帕金森病（Parkinson"s disease）所有的典型體征及癥狀，包括延髓癥狀，其病理生理學也與帕金森病類似。

具體而言，與帕金森病患者類似：葯源性帕金森征可影響患者在口期的吞咽功能，舌部運動不利、口部食團形成緩慢及構造混亂、對食團的控制不良、口期食物傳輸減慢等。相比而言，咽腔期的吞咽功能異常與誤吸及窒息的關聯度更高，主要表現為喉部上抬延遲、緩慢且不完全，咽部蠕動不良，聲門保護差，食物堆積在梨狀隱窩，進而導致誤吸。一般認為，抗精神病葯較少影響食管期，但這一觀點尚未得到系統研究。

無論是第一代抗精神病葯還是第二代抗精神病葯，與葯源性帕金森征相關的吞咽困難病例報告均很多。抗精神病葯所致帕金森征的常用治療手段包括換藥，如從一代藥物換為二代藥物，或換用另一種不同種類的二代藥物，以及聯用抗膽鹼能藥物（如苯海索或苯扎托品）或金剛烷胺。一些研究顯示，上述手段的確可以改善葯源性帕金森征。另外，門德爾鬆手法（如有意識地延長咽部上抬）可能有幫助。

有關葯源性帕金森征患者飲食調整的研究仍然缺乏，但如果採用上述換藥及聯合治療均未奏效，針對帕金森病患者的一些飲食調整手段，如小口進食、採用「黏稠液體」（Thickened liquids）飲食等，或許也可用於葯源性帕金森征患者。

肌張力障礙

肌張力障礙是一種急性肌肉痙攣，通常累及頭頸部，常發生於抗精神病葯治療過程中，對患者尤其是既往未使用過抗精神病葯者造成了很大的痛苦。與葯源性帕金森征有所不同的是，顯著的肌張力障礙常見於使用第一代抗精神病葯的患者中，二代藥物很少出現。此外，這種不良反應多見於相對年輕的患者，以及治療的最初幾天。

急性肌張力障礙對吞咽障礙的影響主要集中於下顎、舌部及咽部，喉縮肌麻痹、顎上抬不良、嘔反射缺乏及口咽動力嚴重低下等均有報告。Nair等報告了一例少見個案：患者使用利培酮時出現懸雍垂腫脹，表現類似變態反應，使用抗膽鹼葯苯扎托品後迅速改善，懷疑為肌張力障礙的特殊表現形式。作者提出假說：上顎及懸雍垂周邊發生肌張力障礙，阻礙靜脈迴流，導致懸雍垂腫脹。

肌張力障礙往往較為急迫，處理方法與葯源性帕金森征類似，包括聯用外周抗膽鹼能藥物，以及換用另一種抗精神病葯。肌張力障礙很少表現為喉痙攣；然而一旦發生，處理相當棘手，需急診處理，往往需要行氣管插管。

遲發性運動障礙

遲發性運動障礙（TD）是一種慢性的、常不可逆的EPS，多發生於長期使用抗精神病葯後，主要表現為面部、下顎、舌等部位的舞蹈樣運動。TD確切的病理生理機制仍不清楚，目前的主流觀點認為，長期使用抗精神病葯阻斷黑質紋狀體通路上的多巴胺受體，導致後者超敏，進而發生TD。一些研究者報告了與TD相關的吞咽障礙個案，大部分與舌及咀嚼肌的舞蹈症樣運動及協調能力受損有關，但咽部及食管上括約肌的運動異常，以及吞咽反射延遲、咽部上抬及閉合不利可能也參與其中。嚴重病例中，TD可累及膈肌，導致呼吸功能不協調，進一步干擾了吞咽動作。

TD的治療效果尚不理想，預防可能更為重要。若患者已出現TD，如有可能，應及時停用相關抗精神病葯，換用EPS較輕的抗精神病葯，往往可以在3個月內使TD癥狀有所改善。如果停葯/換藥無顯著療效，可嘗試聯用其他治療手段（延伸閱讀：遲發性運動障礙治療藥物一覽）。飲食調整尚缺乏證據，有研究者主張黏稠液體飲食，並鼓勵患者放慢進食節奏。

口乾、流涎、反射抑制及過敏

精神分裂症患者的大部分醫源性吞咽困難與抗精神病葯的EPS有關，但此類藥物的其他一些副作用也可能導致患者出現吞咽困難、噎食或誤吸。很多抗精神病葯具有一定的抗膽鹼能效應，常導致顯著的口乾，而嚴重口乾可導致食團難以形成及傳輸，升高噎食風險。如果藥物治療方案無法調整，可考慮安排較濕潤的食物；一些患者也可食用帶有酸味的糖果，以刺激唾液分泌，或使用唾液替代物。另一方面，抗膽鹼能藥物還可抑制食管蠕動，也會影響食物的傳輸。

略顯矛盾的是，作為抗膽鹼能效應最強的抗精神病葯，氯氮平同時是一種選擇性M4毒蕈鹼型膽鹼能受體激動劑，經常導致嚴重的流涎。對於一些患者而言，流涎可能引發誤吸及窒息。問題在於，氯氮平往往用於對其他抗精神病葯應答不佳的患者，一旦氯氮平耐受性不佳，這些患者常面臨無葯可換的狀況。如果流涎確實很嚴重，可考慮聯用抗膽鹼能藥物，或腮腺內注射肉毒桿菌毒素。

一些精神分裂症患者同時使用了苯二氮?及其他鎮靜類藥物，這些藥物可抑制嘔反射，升高嗆咳及誤吸風險。例如，Buchholz等報告了兩例精神分裂症患者，使用苯二氮?後出現瀰漫性咽部癱瘓及誤吸；Wyllie等報告了兩名患兒，使用苯二氮?後出現遲發性環咽肌鬆弛，導致內容物溢入氣道。上述作者均認為，這些不良反應發生於腦幹水平。

另外一種罕見而嚴重的情況是，部分患者可能對特定藥物過敏，出現變態反應及血管性水腫，甚至危及生命，同樣需要警惕。

與精神分裂症相關

相比於抗精神病葯所致EPS及其他副作用，精神分裂症患者異常進食及吞咽行為所導致的誤吸、噎食及窒息事件可能更多，但臨床關注似乎不及前者。

六十多年前，針對臨床實踐中此類問題的報道就已經出現，遠早於抗精神病葯進入臨床的時間。儘管尚缺乏系統的研究，但異常行為相關的吞咽障礙似乎多發生於病情更嚴重的住院患者。在其1955年撰寫的課本《精神分裂症解讀》（Interpretation of Schizophrenia）中，Arieti提到了「進食過快」（tachyphagia）及其他一些行為改變，而進食過快可能是精神分裂症患者最常見的行為異常之一。有研究者將這一現象歸咎於住院制度——給患者的進餐時間過於有限，但本文作者認為，這種觀點是不成立的。

相比於進食過快，其他一些行為可能更危險。數不清的研究者描述了以下現象：精神分裂症患者一口吃下的食物分量過大，很容易造成噎食及窒息，經常需要採用海姆立克急救法，有時甚至導致死亡。針對急性窒息死亡者進行屍檢時，經常可以發現體積很大、常未經咀嚼的食團卡在咽部或氣管。有些患者對食物的咀嚼不足，囫圇吞下食物或一些不可進食的物件，或將大量食物置於口中而不咀嚼下咽。有研究者認為，患者在就餐時注意力不集中或走神可能是一個誘發因素。

Keith等觀察了25名精神分裂症患者的進食過程，發現患者存在「不成熟」的吞咽模式——舌頭向前伸，嘴唇上撅。作者認為，這種現象可能是精神分裂症所固有的吞咽生理學異常。一個問題在於，這種現象也可能屬於TD較輕的臨床表現，但遺憾的是，作者未明確提供這些患者使用抗精神病葯的情況。

目前，尚無研究者系統研究過精神分裂症患者的異常吞咽行為。本文作者發現，這些問題似乎更傾向於間斷出現，而非慢性持續存在，導致相關風險評估非常困難，治療手段及抗精神病藥針對此類行為的療效也不明確。一種全面的多學科綜合干預似乎有助於改善此類問題：Applebaum等報告稱，其開展的院內項目使患者的噎食發生率下降了75%，主要元素包括工作人員教育、就餐觀察、飲食調整、患者訓練等。需要採用口頭或書面形式，提醒患者放慢進餐速度，每吃完一口即放下餐具，咀嚼充分後吞咽，再吃下一口。

問題在於，患者可能記不住、不重視或不遵照上述指令；因此，一些被動的手段可能更有效，包括使用規格較小的餐具、控制容量的杯具、處理更為精良的食物等。

相比而言，病情較輕、居住於社區的患者可能較少出現上述現象，但目前尚缺乏研究證據。無論如何，除藥物副作用外，精神分裂症本身即可能伴隨異常的進食行為及吞咽障礙，需加以重視。

結論

吞咽障礙在精神分裂症患者中絕不少見，嚴重時可致命。然而，人們目前針對此類問題的了解仍非常有限，明確需要進一步研究，尤其是疾病本身相關的吞咽問題。我們需要了解，哪些患者的風險最高，其病理生理學過程如何，積極治療時的效果如何，及其最好的管理及康復措施。

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