肘關節損傷三聯征的治療

文章來源：中華骨科雜誌, 2018,38(1) : 60-64

作者：公茂琪 蔣協遠

肘關節損傷三聯征是指肘關節後脫位合併橈骨頭骨折和冠狀突骨折，是肘關節外翻後外側旋轉機製造成的複雜肘關節骨折脫位中損傷較嚴重的一種[1]。1966年，Aufranc等[2]首次報告肘關節後脫位合併橈骨頭及冠狀突骨折。1996年，Hotchkiss[3]首次將該損傷命名為"terrible triad of elbow"。因這類損傷治療效果差，而被國內學者直譯為"肘關節恐怖三聯征"。該損傷不良的治療效果長期困擾著骨科醫生[4,5,6,7]。近20年，隨著對肘關節解剖、生物力學研究的不斷深入和內固定技術的發展，該損傷的預後得到明顯改善。因此，我們建議將其中文名統一命名為"肘關節損傷三聯征"。

儘管肘關節損傷三聯征在損傷機制、手術入路、手術修復的結構及固定物的選擇等各方面仍存在爭議，但目前對以上各方面均形成基本的共識，下面將各個方面加以闡述。

一、損傷機制

肘關節損傷三聯征的損傷機制可用肘關節外翻後外側旋轉[1,8,9,10]加以解釋：人在摔倒時手掌撐地，傳導至肘關節的力包括縱向、旋後、外翻三部分，當作用力超過肘關節自身穩定能力時，即發生由外向內的關節損傷。具體損傷過程用Horii環損傷假說[1,11]解釋：肘關節損傷過程可看作是以肘內側為軸，尺橈骨近端向後外側旋轉。首先，外側副韌帶（lateral collateral ligament, LCL）斷裂或撕脫，關節出現不穩定，甚至半脫位；然後，尺橈骨近端相對肱骨遠端移位加大，橈骨頭撞擊肱骨小頭，發生橈骨頭骨折；接著，尺橈骨近端相對肱骨遠端移位繼續加大，尺骨冠狀突撞擊肱骨滑車，發生冠狀突骨折；此時，由於關節穩定結構嚴重破壞，肘關節完全後脫位，發生肘關節損傷三聯征；作為旋轉軸心的內側副韌帶前束（anterior bundle of medial collateral ligament, AMCL）是最後損傷的結構，如脫位嚴重，AMCL也受到損傷。整個過程中，暴力被不斷吸收而削弱，肘關節損傷三聯征是後外側旋轉機制損傷中最嚴重的損傷。需要說明的是，臨床常見的大多數單純肘關節脫位、橈骨頭骨摺合並肘脫位及冠狀突尖骨摺合並肘脫位均是肘關節後外側旋轉損傷所致，肘關節受到的軸向、外翻及後外側旋轉的力作用於肘關節時，由於受傷時的體位、肘關節屈曲角度、力量大小、受力的速度等的不同而發生不同的損傷。

二、非手術治療

儘管單純肘關節脫位和肘關節損傷三聯征的損傷機制相同，但前者多數可通過非手術治療獲得很好的結果，而後者通過閉合複位後多數不能獲得穩定，需要手術治療[12,13]。對於肘關節損傷三聯征，閉合複位後須符合下列條件可以採用非手術治療：①肱尺、肱橈關節獲得了同心圓性中心複位；②橈骨頭骨折塊較小（

三、手術及非手術治療的判定

對於肘關節損傷三聯征，除符合上述非手術治療的指征外，其餘均需手術治療。另外，閉合複位後不能維持或石膏制動後再脫位均是關節不穩定的表現，應行手術治療。

若閉合複位後關節稍不匹配且橈骨頭骨折無需複位固定，則可在肘關節屈曲90°時前臂旋前行石膏固定，並囑患者行肌肉收縮鍛煉，傷後第1、3、7天複查，如關節獲同心圓複位，則可行非手術治療。

四、手術治療

對行手術治療的患者，手術前、後均需檢查肘關節穩定性，以判斷需要修復的結構。目前，O"Driscoll等[1]主張在麻醉後行重力伸肘試驗以判斷肘關節的穩定性，如試驗顯示肘關節明顯脫位，則手術應修復前方結構、橈骨頭及外側副韌帶、伸肌腱；如顯示肘關節半脫位或脫位不明顯，則需結合術中所見判斷需要修復的結構，當前關節囊撕裂輕、冠狀突骨塊很小時，可只處理橈骨頭骨折和外側損傷，無須修復前關節囊和冠狀突。

肘關節損傷三聯征的手術治療通常參考下面的流程圖選擇各損傷部位的治療方法（圖1）。

圖1肘關節損傷三聯征的手術治療流程圖

手術治療肘關節損傷三聯征的入路很多，包括單一外側切口[14]、內外側雙切口[15,16]、後正中切口[17]、前方入路[18]、尺骨鷹嘴截骨[19]等。目前，採用單一外側切口治療是主流的觀點[14]；但對少見的冠狀突骨折塊較大、影響關節穩定的病例，可採用內、外側雙切口，並在複位後行接骨板固定。

（一）單一外側切口治療

手術切口由肱骨外上髁分別向遠、近端延伸，長約10~15 cm（圖2A）；近端沿外側肌間隔切開深筋膜達肱骨外側骨嵴，遠端沿肱骨外上髁和橈骨頭中點連線切開。損傷嚴重者，外側副韌帶及伸肌總腱起點通常斷裂，多數自肱骨外上髁附著點撕脫，外側及前方關節囊均已撕裂。手術盡量從原始裂口進入，並向遠端稍延長即可。傳統外側切口通常選擇Kocher入路，但該入路難以很好地暴露前關節囊及冠狀突，尤其在橈骨頭較完整時，因而以往觀點認為外側切口處理冠狀突僅適用於橈骨頭切除後[20]。對損傷較輕者，伸肌腱起點未撕脫，可採用Kocher入路的改良入路，即指總伸肌劈開入路、橈側腕短伸肌和指總伸肌腱間隙入路、橈側腕長伸肌和橈側腕短伸肌間隙入路（圖2B）。指總伸肌劈開入路可以很好地顯露冠狀突及前關節囊[21]，即使橈骨頭相對完整也沒有問題。屈曲肘關節並向前內拉起前方軟組織即可看見骨折的橈骨頭、損傷的前關節囊（有時肱肌腱止點撕脫）及冠狀突骨折塊（常與軟組織相連）。值得注意的是，修復外側尺骨副韌帶（lateral ulnar collateral ligament, LUCL）仍需通過Kocher入路。

圖2肘關節外側切口治療示意圖　A　皮膚切口由肱骨外上髁分別向遠、近端延伸，長約10~15 cm　B　通過橈側腕短伸肌和指總伸肌腱間隙或橈側腕長伸肌和橈側腕短伸肌間隙進入　C　套索縫合前關節囊　D　穿2枚克氏針固定冠狀突骨折　E　複位固定橈骨頭及經骨鑽孔縫合修補外側副韌帶及伸肌腱起點

修復各損傷結構時應由內向外依次進行：首先處理冠狀突骨折和前關節囊；以不可吸收線（2-0愛惜邦）套索縫合損傷的前關節囊；取尺骨近端後方小切口（約1 cm），以克氏針（2.0 mm）自後向前鑽2個骨孔，分別位於冠狀突骨折基底兩側，將縫合前關節囊的縫線兩端分別經骨孔拉至尺骨背側，注意先不要打結，待橈骨頭處理完成後再打結（圖2C）；屈肘90°位，以2枚克氏針（1.5 mm）固定冠狀突，自後向前鑽入，針尾折彎剪短後埋於尺骨背側（圖2D）；對於Regan-MorreyⅠ型冠狀突骨折，因為骨塊體積太小，無法用克氏針固定，所以僅以不可吸收線縫合前關節囊抽緊固定。然後處理橈骨頭骨折，如果骨折塊粉碎（多於3塊）、移位大（MasonⅢ型）或骨塊伴有壓縮缺損難以修復，則行人工橈骨頭置換；如果骨折粉碎不嚴重，則行切開複位埋頭螺釘或微型接骨板內固定。接著處理外側副韌帶及伸肌總腱起點，在肱骨外上髁鑽孔後，以不可吸收線修復外側副韌帶（圖2E），或採用縫合錨修復外側副韌帶。

對伸肌腱較完整者，可採用偏前間隙入路，但應注意需通過後方間隙（Kocher）修復撕裂的外側尺骨副韌帶（lateral ulnar collateral ligament, LUCL）。

手術修復後，仍以重力伸肘試驗判斷關節穩定性，如有不穩定或軟組織修復固定強度不足，則使用鉸鏈式外固定架（hinged external fixator, HEF）保護或行短期（

（二）內、外側雙切口治療

首先取內側切口，從肱骨內上髁上方3~5 cm處向腕部中點方向延長，超過冠狀突約5~7 cm，切口長約8~12 cm（圖3A）。仔細分離和保護前臂內側皮神經；近端沿上臂內側肌間隔切開深筋膜。

圖3肘關節內側切口手術示意圖　A　皮膚切口從肱骨內上髁上方3~5 cm處向腕部中點方向延長，超過冠狀突約5~7 cm，切口長約8~12 cm　B　複位冠狀突骨折，克氏針臨時固定後用接骨板固定冠狀突骨塊

顯露冠狀突骨塊有3種方式：①從橈側腕屈肌和旋前圓肌的間隙進入；②從尺側腕屈肌的尺骨頭和肱骨頭間隙進入，顯露前內側面和高聳結節，此入路需格外注意保護尺神經；③過頂入路，即自尺側屈腕肌肱骨頭前緣進入，將前方屈肌旋前肌群一起拉向前外側，此入路應用最為廣泛。

顯露冠狀突骨塊後，在屈肘位複位肱尺關節和冠狀突骨塊，以克氏針臨時固定；然後以拉力螺釘、冠狀突鋼板或塑形後的掌指骨鋼板固定（圖3B）；接著，探查內側副韌帶前束完整性，如果完整，則不予處理；如果部分或全部撕脫，則利用縫合錨或經骨鑽孔，用不可吸收線縫合修復（類似外側副韌帶修補）。

然後取外側切口處理橈骨頭和外側副韌帶，此步驟同單一外側切口。術後屈肘90°位行短期（

研究顯示，單一外側入路較內、外側雙切口治療大多數肘關節損傷三聯征可獲得更好的功能結果，包括術後發生異位骨化、肘關節僵硬、神經血管損傷、內固定失效等併發症發生率也更低[22,23,24]；尤其是指總伸肌劈開入路，可以滿足手術要求。需要強調的是，即使內側副韌帶損傷嚴重，也不建議行內側切口修復韌帶，因為使用鉸鏈式外固定架通常可以在肘關節保持穩定的前提下使內側副韌帶瘢痕癒合（圖4）。

圖4男，17歲，高處墜落致右肘關節損傷三聯征　A，B　術前肘關節正、側位X線片示肘關節半脫位，關節間隙有骨塊卡入，冠狀突骨折，橈骨頭骨折　C，D　採用內側入路複位接骨板固定冠狀突，外側入路複位固定橈骨頭，縫合錨修補外側副韌帶及伸肌腱，術中伸肘重力試驗檢查仍不穩定，給予鉸鏈式外固定架固定　E，F　術後12個月，肘關節正、側位X線片示骨折癒合，關節對應好　G~J　術後12個月，體位像示肘關節伸肘0°，屈肘130°，前臂旋前65°，旋後95°

五、術後處理原則及方法

術後處理原則：①儘早功能鍛煉。使用鉸鏈式外固定支架的患者，在術後第2天即開始行全範圍功能鍛煉，包括肘關節屈伸和前臂旋轉練習，可進行主動鍛煉和輕柔的被動鍛煉，禁止他人暴力地被動按摩和牽拉。石膏制動者，術後7~10 d拆除石膏後開始鍛煉，6周內避免肘關節承受內翻應力，在不鍛煉時可使用支具保護，術後1個月內限制伸肘超過30°。②預防異位骨化。早期主動活動，以抑制骨化的發生。

術後處理方法：①留置傷口引流1~2 d，待引流量

六、術後併發症

肘關節損傷三聯征術中及術後常見併發症包括尺神經損傷、關節不穩定、肘關節僵硬及關節骨化等。

尺神經損傷常發生於行內側切口時，術中應注意尺神經走行並加以保護，同時避免過度牽拉及置針時絞傷。

術後發生肘關節不穩的常見原因：一是，術中未完整修復前關節囊、冠狀突、橈骨頭、外側副韌帶及伸肌腱等重要的穩定結構；二是，早期進行功能鍛煉時肘關節受到內翻應力作用，引起外側韌帶鬆弛。慢性肘關節不穩會導致創傷性關節炎，並引起肘關節疼痛。Ring等[7]治療11例肘關節損傷三聯征患者，術中均未複位固定冠狀突骨折，術後7例患者發生肘關節不穩、創傷性關節炎及肘關節僵硬。Pugh等[13]對36例患者進行回顧性分析，所有患者均完整修復肘關節重要穩定結構，必要時加用鉸鏈式外固定支架治療，術後Mayo肘關節功能評分優良率為78%，肘關節屈伸活動範圍平均112°，前臂旋轉範圍平均136°。

由於肘關節損傷三聯征是肘關節較嚴重的損傷，所以部分患者術後可能會發生創傷性骨化，加之嚴重軟組織損傷後的瘢痕攣縮，可導致不同程度的關節僵硬。但需要說明的是，關節僵硬程度並不與損傷嚴重程度呈正相關。對僵硬嚴重的患者常需二期手術松解以改善肘關節功能。

目前，對肘關節骨化的確切原因仍無定論，但研究發現肘關節骨化與患者個人體質、損傷程度、暴力被動按摩、合併腦外傷等相關。

總之，隨著人們對肘關節損傷三聯征各方面的認識不斷加深，這類損傷已不再"恐怖"。單一外側入路治療肘關節損傷三聯征的療效已得到廣泛認可，是目前治療這類損傷的首選手術入路。

參考文獻（略）

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