孤立性髂內動脈瘤的腔內治療方法
髂內動脈瘤（internal iliac artery aneurysm, IIAA）發病罕見，僅占所有腹腔內動脈瘤的0.4%，其常合併腹主動脈瘤、髂總動脈瘤等。而髂內動脈瘤中孤立性髂內動脈瘤（isolated internal iliac artery aneurysm, IIIAA）發病則更為少見。由於髂內動脈瘤在盆腔的解剖位置較深，其癥狀往往較為隱匿，常因偶然間的影像學檢查或破裂引起的癥狀而被發現，破裂的癥狀常與受累器官如腎、輸尿管、膀胱、腹膜後間隙和腸道等部位相關。髂內動脈瘤一旦破裂，死亡率非常高，約為75%～90%，但如能得到及時正確的處理，其生存率則會顯著提高。
南京大學醫學院的胡雙龍等在2011年7月至2017年7月共發現21例IIIAA患者，12例為體檢發現，7例因腹痛發現，1例因搏動性包塊發現，1例因排尿困難發現。雙側髂內動脈瘤10例（48%），單側髂內動脈瘤11例（52%），共31個髂內動脈瘤，最大直徑22～85 mm，平均（45±14）mm。患者均於術前行CT血管造影（computed tomography angiography, CTA）檢查，並於術中行髂內動脈數字減影血管造影（digital subtract angiography, DSA）。
21例患者均接受擇期手術治療且手術均獲技術成功，所有患者手術均在局麻穿刺下進行，術後隨訪顯示2例患者出現輕度臀肌跛行（單側IIAA1例，雙側IIAA1例），隨後癥狀自行緩解，其餘患者無臀肌跛行、骶尾部壞死、臀肌壞死、明顯性功能障礙、下肢慢性缺血等表現，原有腹部搏動性腫塊的患者癥狀消失。栓塞的31個IIIAA的直徑在術後CTA隨訪中8個（26%）有所增大，10個（32%）無明顯變化，其餘13個（42%）有所減小。
IIAA在人群中的發病率很低，但其死亡率較高。由於其在盆腔內位置較深，其臨床癥狀通常並不典型，而且易與腹腔內其他臟器疾病相混淆，這無疑給IIAA的診治帶來了困難。隨著CT的廣泛應用，越來越多的無癥狀IIAA在腹部CT檢查中被偶然發現。特別是CTA的使用不僅可以較為精確地測量動脈瘤的直徑，還能評估瘤體的形狀和解剖學位置，這些優勢均使其成為IIAA首選的檢查方式。
目前普遍建議對於直徑大於2 cm的IIAA予以手術處理，如果不加干預，其直徑增長速度較快，約每年增長4 mm左右，且有報道少部分瘤徑小於4 cm的髂內動脈患者發生了瘤體破裂，因此IIAA在臨床上應予以高度重視。手術處理方式包括開放手術和腔內手術，開放手術方式有：⑴切斷IIAA開口，近端結紮，遠端與覆蓋區域遠端髂外動脈端側吻合；⑵利用人工血管做遠端髂外動脈與IIAA的旁路移植；⑶利用人工血管做同側股動脈與IIAA移植，其中最常採用髂外動脈至IIAA的旁路移植術。腔內治療手術方式包括：髂內動脈栓塞（彈簧圈、明膠海綿等材料）和支架植入。本次報道的病例中髂總動脈起始部直徑大於髂外動脈者選用Excluder髂肢支架或Endurant髂肢支架，若兩者直徑相近則選用Viabhan覆膜支架。但開放與腔內兩種手術方式均能引起臀肌跛行、臀肌壞死、勃起功能障礙、結腸或局部脊髓缺血等併發症。由於IIAA較深的解剖學位置，傳統的外科開放手術技術上受到巨大的挑戰，其擇期手術死亡率約為11%，急診手術死亡率約為50%。
本文介紹的IIAA處理方法均是行腔內隔絕術，其中單側者一次手術處理完成，雙側者分次手術處理。Bj?rck M等研究表明若將雙側髂內動脈栓塞，將會大大提高結腸缺血的風險。但有部分文獻稱即使行雙側IIAA封堵，也僅有一小部分患者出現輕微的併發症。同時也有患者行單側IIAA封堵術，其術後發生持續性或者不斷加重的臀肌間歇性跛行的報道。
隨著腔內治療技術和材料的不斷發展，如今更多的診療中心選擇腔內治療技術，特別是對於合併內科疾病身體條件差的老年患者來說，腔內治療相對於開放手術創傷小、恢復快，術後併發症明顯減少。但是隨著腔內治療經驗的豐富以及術後隨訪時間的延長，腔內治療的弊端也逐漸顯現，內漏、支架內閉塞和支架移位等併發症受到越來越多的重視。術後由於IIAA徑可能會因內漏而繼續增加甚至引起瘤體破裂，需要再次手術的患者也並不少見，所以術後的長期隨訪顯得非常重要。本文中介紹的病例行術後長期隨訪，暫無發現內漏、支架內再狹窄等情況。
隨著人口的老齡化，IIIAA的發病率正在逐年上升。隨著IIIAA瘤體直徑的變大，其破裂的風險也相應增加，因此需要密切隨訪及手術干預。對於IIAA而言，開放手術與腔內治療均可，但開放手術創傷大、手術複雜，術後死亡率較高。而腔內治療術住院時間短、術後併發症少、圍手術期死亡率低，因此成為許多診療中心首選的治療方式。老年患者耐受手術的能力較差，尤其是合併心、腦、肺、腎等重要臟器疾病的高齡IIIAA患者，其圍手術期的死亡率較高。本文介紹的腔內治療術，創傷小，術中不需要阻斷腹腔內動脈，為有重要臟器合併症的高齡、高危IIIAA患者提供了治療的機會。血管腔內治療技術和材料的不斷進步使之越來越受到外科醫生的青睞，但值得注意的是，本次報道的腔內治療技術的遠期療效還缺乏長期大樣本的調查。
來源：胡雙龍， 趙 傑， 朱月琳，等. 腔內治療孤立性髂內動脈瘤21例[J]. 血管與腔內血管外科雜誌, 2017, 3 (5): 952-954.
《血管與腔內血管外科雜誌》
2018.03.15
