乙肝抗病毒治療有顧慮？聽302醫院張敏主任怎麼說

張敏

302醫院青少年肝病診療與研究中心 主任

副主任醫師 醫學博士

擅長各型病毒性肝炎抗病毒，成人兒童肝移植評估與管理。青少年遺傳代謝性肝病診治。

作為一名肝病科醫生，平時的診療工作中發現很多乙肝患者對抗病毒治療有「顧慮」，當告知患者需要抗病毒治療時，患者會非常糾結，他們會告訴醫生：

網上說「一旦用上口服抗病毒藥就停不下來」，

某病友說「乙肝根本治不好」，

微信上說「抗病毒藥用久了會耐葯」，

熟人說「是葯三分毒，抗病毒藥常吃副作用受得了嗎」……。

這些說法都看似挺有道理的。然而實際上，這些說法都只是反映了乙肝抗病毒治療的某個局部，患者聽到並接受這些信息就像盲人摸象，以為大象長得像扇子、長矛、柱子、一堵牆或者蛇，而實際上，大象長得什麼樣只有肝病專科醫生才最了解，如果患者在醫生的幫助下看清了抗病毒治療這頭大象的全貌，配合治療就會積極主動的多了。

近日小編榮幸地邀請了302醫院青少年肝病診療與研究中心張敏主任，為廣大患者答疑解惑。

問

一旦用上口服抗病毒藥就停不下來？

答

小A是碩士生，24歲，從小就知道自己有「乙肝攜帶」，近來有尿黃乏力，檢查肝功發現轉氨酶升高了10倍，膽紅素也高了3倍。醫生明確告訴他目前處於乙肝活動期，需要抗病毒治療，口服恩替卡韋最合適。小A上網查了很多關於恩替卡韋的資料，堅持不肯服藥，理由是「一旦用上口服抗病毒藥就停不下來」。他知道目前臨床用於治療慢乙肝的抗病毒藥物包括干擾素和核苷類似物二大類藥物，干擾素可以停葯，堅持要選擇用干擾素。醫生跟他交代目前的病情重，不合適打幹擾素，需要先口服抗病毒藥物，遏制病情危及生命的進展，之後再考慮聯合或干擾素序貫治療。小A就是不能接受吃上這「不能停」的葯，堅持醫生不要給他口服抗病毒藥，要求再觀察幾天。一周之後，小A的化驗指標一路高升，膽紅素飆到了正常高限的8倍，凝血功能明顯下降，自覺癥狀也明顯加重。

小A不敢再堅持了，聽話地吃上了抗病毒藥物，病情果然開始得到遏制，各項指標開始回落。恢復之後的肝穿檢查提示G3S2-3，肝臟炎症很重，也有明顯的肝纖維化。可以說，抗病毒治療已經到了「必須」的地步。小A遵醫囑堅持口服恩替卡韋2年半後，他的病毒指標從「大三陽」轉為「小三陽」，血清HBVDNA持續陰性，更可喜的是，HBsAg定量降到很低的水平。這時醫生給小A加用了干擾素，1年後小A實現了HBsAg轉陰，又1年後停用所有藥物，HBsAg持續陰轉，取得了臨床治癒的效果。

當然小A是幸運的小眾，也有口服恩替卡韋8年10年還是「大三陽」的患者。每次去問醫生，得到的答覆都是「e抗原陽性，還不能停葯」，患者這時就特別糾結：「這不就是永遠吃下去不能停嘛，我就永遠是個病人了」。

醫生如我會說：「其實不應該有這種糾結，因為您確實是個慢性乙肝的患者，而且您已經在獲益了，如果沒有用抗病毒藥物控制病情進展，一任肝功反覆波動，肝臟的炎症和纖維化會不斷進展，導致肝硬化、肝癌。每日一片抗病毒藥保平安，有何不好呢？」

國內外所有的肝炎防治指南都明確指明，只要符合抗病毒適應症且條件允許，就應該堅持抗病毒治療。抗病毒治療可以阻止或延緩乙肝向肝硬化或肝癌發展。失代償的乙肝肝硬化5年生存率14-30%，而抗病毒治療可以將5年生存率提升到70%。長期應用口服抗病毒藥的乙肝病人，大部分肝臟病理改變明顯減輕，有些甚至從肝硬化恢復到了肝臟輕度纖維化的程度。

另外，科技在日新月異地進展，治療乙肝的新葯也在不斷研發中，也許像治癒丙肝的藥物突然到來一樣，治癒乙肝的藥物正在著急趕路，想要帶給您驚喜，您不應該在它到來之前把自己的肝臟保護好嗎？

問

乙肝根本治不好？

答

持這種觀念的慢性乙肝病人常希望能有特效藥，可在短期內將慢性感染的乙肝病毒從體內「連根剷除」。但實際上，目前治療乙肝全世界也找不到這種「特效藥」，如果有人向您推薦「祖傳秘方」能「包治轉陰」，並且告訴你某某吃了我的葯就轉陰了，拜託您千萬別相信，敢這麼說話的人一定不是真醫生，您可得小心啦。

目前乙肝治療沒有特效藥，但干擾素和核苷類藥物是有效藥物。實際上，干擾素治療乙肝可以達到治癒的效果，使HBsAg轉陰。只不過成功率低，在成人只有不到10%、兒童不到30%達到治癒。由於干擾素有副作用，使用還要選對時機，有經驗的專科醫生才能用好，一般會根據患者的病情、對干擾素應答的預測因素、經濟條件等來替患者合理選擇，達到臨床最佳效果。至於口服抗病毒藥物：拉米夫定、阿德福韋酯、替比夫定、恩替卡韋和替諾福韋酯等，都有出現HBsAg轉陰的，只不過比率非常低。

近年的臨床研究結果顯示有些核苷類藥物聯合干擾素再加用一些免疫調節劑可以提高乙肝治癒率，但還缺乏大的數據結果。從治癒乙肝的角度，期望特效和速戰速決是不可能的，但在專科醫師的指導下，制訂合理科學的治療方案，做好長遠規劃，兼顧經濟狀況，是有可能達到治癒目標的。

這裡特別提醒有抗病毒指征的幼兒的家長，尤其1-6歲的幼兒，給孩子進行及時合理的抗病毒治療能夠獲得比成人更好的療效。

問

抗病毒藥用久了耐葯怎麼辦？

答

Z先生服用拉米夫定5年了，病情一直平穩，但今年開始出現了HBVDNA復陽，肝功也開始波動。醫生給他檢測了「DNA序列」，一周後告訴他，由於拉米夫定長時間服用，引起了乙肝病毒耐葯變異，造成抗病毒效力下降，病毒陽性，繼而出現病情波動，建議他換用替諾福韋酯。張先生還是非常緊張，他的疑問是：發生耐葯是不是很嚴重，還有救嗎？

其實張先生大可放心，耐葯不是洪水猛獸，完全可以補救。理論上講，在長期治療的過程中，所有核苷（酸）類似物都會發生耐葯，只不過不同的核苷類藥物耐葯變異的發生率不同而已，拉米夫定5年發生耐葯變異率在60-70%，恩替卡韋5年耐葯率僅1.2-3%，替諾福韋酯上市8年的數據還沒有發現耐葯。發生耐葯變異後一般病毒複製量也不會超過治療前，換用或加用另一種作用位點不同的核苷類藥物就可以了，即使遇到多重耐葯，兩種不同作用機制的高基因屏障核苷類藥物也基本能搞定。

預防耐葯發生的幾個措施實際上醫生已經替您想在前頭了：

措施1.治療首選不容易發生耐葯的核苷類藥物如恩替卡韋、替諾福韋酯；

措施2.服用核苷類藥物抗病毒治療過程中定期監測療效和病情變化，可以早期發現變異和耐葯；

措施3.一旦發生耐葯變異的情況，及時調整治療方案，可以避免耐葯變異帶來的危害，提高抗病毒治療的療效。

此外，耐葯變異的發生與患者是否很好的配合醫師治療關係密切。患者是不是每天按時服藥了，隨意漏服、短期不規律停葯都會誘導耐葯變異的發生。曾經遇到一位患者過度擔心耐葯變異的問題，害怕耐葯就頻繁換藥，在一年間自行輪換服用三種核苷（酸）類似物，這樣不但不能降低耐葯的發生，反而容易導致臨床耐葯的提早來臨；還有一位患者服藥1年半，看到病情穩定了，就自作主張，每周停1片，之後每6天停1片，逐漸縮短為隔天1片，之後毫無懸念地出現了病情反覆，更危險的是這種做法容易誘發耐葯。

因此，乙肝患者在口服抗病毒藥物長期治療過程中，為預防耐葯發生，需要很好地遵循醫囑，按時按量吃藥，不漏服不停服，不要自作主張地調葯。

問

常吃抗病毒藥副作用受得了嗎？

答

常言道「是葯三分毒」。核苷類似物也有副作用，不過這類葯毒性小、副反應發生率低。

核苷類似物可能出現的副反應有乳酸酸中毒（拉米夫定、恩替卡韋）、肌酶升高甚至肌溶解（替比夫定）、腎功肌酐升高，血磷下降（阿德福韋酯、替諾福韋酯）等等。所以對於核苷類似物長期應用的患者，根據用藥不同定期檢查乳酸、腎功、肌酸激酶、血磷、尿干化學，監測可能出現的毒副反應是需要的。對於生殖的影響也是乙肝患者擔心的。其中替比夫定、替諾福韋酯相當安全，可以用於孕媽媽，屬於妊娠B類，而拉米夫定、恩替卡韋雖然是妊娠C類，服藥期間懷孕也不建議擔心藥物對胎兒的影響而終止妊娠。

臨床上確實有些敏感體質的患者出現明顯的副反應，比如過敏性皮疹，或出現血磷下降甚至嚴重骨質疏鬆、骨痛、腎功能受損等，但發生率非常低，只是極個別患者，一般遇到這種情況，醫生會幫助他停用原有藥物，對症治療，能夠很快恢復。同時選擇其它作用機理的合適的抗病毒藥物，達到「治病不致病」的效果。

如果確實因為過敏體質無法應用核苷類似物，而病情又反覆波動進展，就只能酌情選擇干擾素治療或保肝治療了。不過還有毒副作用更小的抗病毒新葯不斷問世，可以期待。

提醒：定期檢測很重要

「

我不止一次在門診遇到這樣的病人：一般35-45歲，突然腹脹或者肝區痛，來醫院一檢查發現巨塊肝癌，有的甚至是肝癌破裂出血引起腹脹。診斷結果一出，再做任何努力也是回天乏力，情景每每令人扼腕嘆息、心痛不已。

他們並不是經濟條件不好，也不是知識水平不夠，就是對疾病抱著「鴕鳥心態」，不查不理，眼不見為凈。

他們知道自己有乙肝，也可能在10年前或20年前查過肝功正常，當時也被告知肝功正常，不用治療。但是他們故意忽略了一點，就是乙肝需要做定期複查。乙肝即使肝功穩定，由於患肝癌的幾率遠高於普通人群，病情活動也常無癥狀，因此也要每半年複查一次。也就是說如果檢查完畢，醫生說「肝功正常，不用治療」，這個結論只管半年。過了半年，這句話就失效了，您需要再去複查一下。

對於口服抗病毒藥物治療的乙肝病人，定期檢測乙肝病毒的相關指標和肝功能也是必要的，要按照醫生規定的時間間隔定期複查，確保醫生及時判斷病情的變化、藥物的療效以及不良反應，這樣才能保證醫生及時調整治療方案。

乙肝患者一定要堅持定期檢測和隨訪，不能諱疾忌醫、害怕檢測。

」

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