遇有不明原因發熱要考慮這種病

吉林大學第一醫院卜麗梅、籍欣欣等曾遇到這樣一例患者。

患者年輕女性，因「發熱、咳嗽10餘天」入院。

患者以「發熱、咳嗽」為首發癥狀，曾多次就診於當地醫院，診斷為「肺炎」。但給予靜點抗生素及平喘藥物，體溫呈下降趨勢，但仍有咳嗽。入院前2天，患者自覺胸悶、心悸。

追問病史，患者半年前患牙疾，但未系統診治。

查體時，雙肺聽診呼吸音粗，雙下肺可聞及少許濕啰音，心率98次/分，律整，劍突下可聞及2/6級收縮期柔和雜音，余未見異常。

實驗室檢查示白細胞14.6×109/L，血紅蛋白63.0 g/L；總蛋白58.1 g/L，白蛋白25.0 g/L。腎功能正常，三次痰培養及血培養均未見異常。

肺部CT平掃提示雙方炎症病變。心臟彩超可見，三尖瓣前葉瓣尖部可見實質性團塊回聲，大小11 mm×17 mm，隨心動周期呈連枷樣運動。

根據患者病史和實驗室檢查初步診斷為「感染性心內膜炎」。

應用頭孢吡肟聯合奧硝唑治療6天，癥狀未見好轉；改用萬古黴素加強抗感染及支持治療。2天後，體溫降至正常，後繼續應用萬古黴素治療10天。

查血常規白細胞總數正常。心臟超聲心動圖所見三尖瓣贅生物較前縮小，肺部CT提示炎症病變吸收好轉,患者自覺癥狀好轉出院。1個月後患者無不適，複查肺部CT提示炎症病變吸收較前明顯好轉。

卜麗梅、籍欣欣等指出，分析病例，患者具備胸悶、咳嗽等肺部感染癥狀，亦出現發熱、貧血、低蛋白血症等膿毒血症的臨床表現，肺部CT及超聲心動圖提示存在肺部浸潤影及肺外感染灶，符合右心感染性心內膜炎的併發症——膿毒性肺栓塞的診斷標準。

右心感染性心內膜炎在臨床相對少見，僅占感染性心內膜炎的5%~10%。

其易患因素包括先天性心臟病、心臟起搏器、留置深靜脈置管、牙科手術、內鏡、創傷性檢查、免疫缺陷或長期使用免疫抑製劑等。近年來靜脈葯癮者成為其重要易患因素。

具體到這位患者，無其他可疑病史，故考慮口腔感染可能是其發病誘因。

對於年輕患者，遇有不明原因發熱並伴有肺部癥狀，尤其是合併反覆肺損害、貧血、鏡下血尿，應懷疑右心感染性心內膜炎可能，追問其易患因素，及時行血培養及超聲心動圖等檢查有助於鑒別診斷。

來源：籍欣欣，金曼，孫慧源，等.右心感染性心內膜炎誤診一例.中國循環雜誌, 2015, 30: 167.

轉載：請標明「中國循環雜誌」

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