面對「十必做」預防性造瘺的低位直腸癌患者，我們會毫不猶豫！
在2017年年底的時候，我跟國內一位外科大咖聊天，話題是「低位直腸癌手術時，預防性造瘺該不該做？」。他的回答是：我們科室（國內著名的腹腔鏡胃腸外科前沿科室），針對低位直腸癌手術，以前是「能不做（預防性造口）的就不做！」；現在的情況則是：「能做的必須做！」的確，面對「十必做」預防性造瘺的低位直腸患者，我們不能有絲毫的猶豫！
爭議
在這個話題開始之前，首先我們必須明確一點，針對低位直腸癌患者應不應該做預防性造瘺的這一話題，至今學界都是存在爭議的！
針對低位直腸癌手術，贊成做預防性造口的學者（簡稱「正方」）和反對做預防性造口的學者（簡稱「反方」），都是有其研究依據的：
《正方：》
依據是著名的「RECTODES」試驗！
《反方：》
對於並不完美的「RECTODES」試驗，針鋒相對地提出了諸多質疑！
可是，問題來了，正方反方似乎都有道理，這讓我們「吃瓜醫生」究竟應該怎麼辦？
風險
別著急，我們先來總結一下直腸癌術後吻合口瘺發生的常見原因有哪些：
與患者本身相關的因素：
1. 高齡;
2. 男性;
3. 肥胖;
4. 營養不良;
5. 吸煙;
6. 飲酒;
7. 美國麻醉師協會（ASA）評分≥3分;
8. 類固醇激素的應用;
9. 術前放療;
10. 腹部手術史;
11. 糖尿病病史.
與手術相關的因素：
1. 手術時間;
2. 術中出血量;
3. 大網膜包裹;
4. 腫瘤距離肛門的距離（中低位直腸癌）;
5. 吻合方式;
6. 吻合技術;
7. 手術方式;
8. 預防性造口的造設;
9. 腸系膜下動脈結紮水平;
10. 術前腸道準備;
11. 盆腔引流不暢;
12. 吻合口局部感染;
13. 腸道菌群失調.
預防性迴腸造口（腹腔鏡下低位直腸癌根治術術後）
當醫生難，當外科醫生更難，當結直腸外科醫生難上加難！面對一個低位直腸癌患者，考慮是否做預防性造瘺的時候，腦袋裡要考量的因素竟然有那麼多？可是這一切都是我們必須要面對的，尤其是當我們TFboys（「掏糞男孩」）面對下面冷冰的數字的時候：
1. 中國男性直腸癌發病率位居惡性腫瘤第3位；
2. 中國女性直腸癌發病率位居惡性腫瘤第3位；
3. 中國直腸癌發生率佔全部惡性腫瘤的10.56%；
4. 中國直腸癌患者中，低位直腸癌約佔70%～75%；
5. 中國低位直腸癌術後吻合口瘺的發生率約為3%～20%；
6. 中國低位直腸癌術後，因為吻合口瘺導致的死亡率約為6.7%。
拙見
目前，臨床上直腸癌患者唯一能獲得治癒的方案，仍然是外科手術方案！自1908年Miles手術用於臨床以來，一直以其可靠的根治性而成為中低位直腸癌治療的「金標準術式」，但近年來隨著人們對直腸癌的生物學特性及病理、解剖學上的深入研究、術前新輔助放化療的實施以及吻合器和腹腔鏡在臨床的廣泛應用，從理論和實踐兩個方面證實了低位直腸癌保肛手術的合理性和可行性。
此外，隨著近年來腹腔鏡技術的普及，新的術式，諸如全直腸系膜切除術（Total Mesorectal Excision，TME）、經肛全直腸系膜切除術(Transanal Total Mesorectal Excision，TaTME)、 經內外括約肌間切除術（Intersphincteric Resection，ISR）等等，使得既往傳統理念上無法保肛的低位直腸癌、甚至超低位直腸癌患者得到了保肛的機會。
但是，在面對越來越多「潛在」可以保住肛門的患者的時候，我們必須清醒的認識到：低位直腸癌仍然是直腸癌中最好發、最難治癒、療效最差的一類。在追求極致保肛目標的前提下，我們決不能以犧牲腫瘤的根治性、術後肛門排便和控便功能的喪失，尤其是因吻合口瘺導致患者死亡率增加為代價！在面對如下高風險低位直腸癌患者的時候，我反覆詢問自己一個再簡單不過的問題：「如果這位患者是我的家人，我要不要為TA做預防性造瘺？」
本人在面對以下這些低位直腸癌患者時，會考慮首選做預防性造瘺！如果極個別患者或者家屬不肯接受我們團隊手術方案，我會跟他們說一聲：請另請高明。 「為患者治好病是我們應有的職責」這句話，我們必須稍作必要的修改：為患者相對安全地治好病是我們應有的職責！
來源：符煒大夫
作者：孫鋒醫生
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