結腸鏡息肉及腺瘤測量的研究進展

健康 03-17

導讀：隨著消化內鏡技術的發展和普及，結腸鏡篩查和及時的內鏡下息肉切除可降低結腸癌的發病率和死亡率。對於接受結腸鏡檢查的患者來說，不管進行篩查還是針對臨床癥狀的檢查，其患結腸癌的危險等級取決於結腸鏡中發現腺瘤的數量、病理和腺瘤的最大直徑，準確地測量息肉及腺瘤大小對於結腸癌的篩查和隨訪至關重要。

目前已經證實，腺瘤的大小是患者結腸鏡後很長一段時間內患結腸癌風險的重要預測因子，當患者的腺瘤直徑≥1cm時，其發生結腸癌及高級別病變的風險明顯高於僅有小腺瘤或無腺瘤的患者。根據美國和歐洲腸癌篩查指南，在結腸鏡篩查和息肉切除術中，腺瘤直徑≥1cm和病理帶有絨毛狀結構以及高級別異常增生都屬於高級別病變，檢出較大腺瘤的患者需要比檢出較小腺瘤的患者接受更短的隨訪間期（3年比5～10年）。此外，最近的研究顯示，近端結腸＞1 cm的無蒂鋸齒狀息肉（sessile serrated polyp，SSP）的存在會同時增加患者患同期和非同期腫瘤的可能性。然而，在當前結腸鏡檢查的臨床實踐中，息肉及腺瘤的大小僅能依靠臨床醫生的主觀判斷，其可靠性受學界質疑，但尚無切實可行的技術方法能夠客觀評價息肉及腺瘤大小。本綜述通過對近年來內鏡下息肉及腺瘤大小測量的研究進展進行回顧和匯總，為臨床實踐中息肉及腺瘤測量的方法選擇提供參考，以期能夠探索出能夠適用於臨床的測量技術方法。

內鏡醫師主觀估計

自內鏡技術出現以來，內鏡下息肉大小的測量一直都是學界關注焦點。然而由於技術原因，內鏡醫師的主觀評價總是在臨床實踐中成為判斷息肉大小的主要標準。對於內鏡醫師預估息肉大小準確性的早期研究顯示，主觀評價準確性欠佳。但是鑒於早期研究的數據多為十數年前，且試驗模型（僅在模擬的人體腸道進行研究）、樣本數量較小，而近年來又發現了SSP等新型病變，我們對於這些數據的可靠性不得不持謹慎態度。近年來有關內鏡下息肉大小測量的研究為我們提供了大量新的臨床數據，使我們對此問題有了一些新認識。

1. 預估值的偏大性

雖然蘇格蘭學者對35例息肉的研究顯示，內鏡醫師有低估息肉大小的傾向。該研究中內鏡醫師預估的息肉平均大小（6.5 mm，範圍2～25 mm），明顯低於新鮮病理標本平均大小（7.0 mm，範圍4～28 mm）（P＜0.001）和經固定後的標本平均大小（7.0 mm，範圍4～28 mm）（P=0.003）。尤其是3個病理標本測量＞1 cm的息肉在內鏡下預估＜1 cm。但該研究的樣本數量依然太小，難以形成有說服力的結論，並且目前相當多的高質量研究顯示內鏡下主觀預估往往會過高的估計息肉和腺瘤大小。來自梅奧醫學中心的研究人員通過對1 528例息肉的研究顯示，內鏡下主觀預估和基於病理的息肉大小評價之間存在著明顯的不一致，內鏡下預估息肉≥1 cm的222例中，病理測量有近一半（102例）息肉＜1 cm。從組織學上來看，39％的腺瘤，59％的SSP和73％的增生性息肉都被高估（P=0.008）；從形態學上來看，34％帶蒂息肉，49％的無蒂息肉和61％的扁平息肉也被高估（P=0.014）；尤其是女性及近端結腸者更易出現高估，這其中的原因可能是女性結腸相對於男性以及近端結腸相對於遠端結腸，兩個比較中前者的腸道直徑都要比後者小，因此，同樣大小的腸道息肉在前者的腸道就會在視覺上顯得更大。類似的，北愛爾蘭的一項多中心的研究通過比較2 521例內鏡下預估和病理標本測量下的息肉直徑，同樣發現內鏡下預估有高估息肉直徑的傾向：依據指南推薦的危險分層標準時，7.3％的腺瘤及28.3％的8～12 mm的腺瘤會由於估計的大小不同而出現危險分層的不一致。

2. 預估值的叢集效應

內鏡醫師對於息肉大小的主觀評價還表現出叢集效應，特別集中於終端數值點，如1 cm、5 mm等。梅奧中心的研究數據顯示主觀預估值相較於病理測量值在1 cm具有明顯的叢集效應，在內鏡下主觀預估為1 cm的息肉中，73％的息肉在病理上都低於1 cm。北愛爾蘭的數據同樣顯示，內鏡下預估息肉直徑相較病理實測更加明顯地叢集於5 mm（30％比19％，P＜0.001）。另一項來自英國的研究通過回顧91 670例篩查和454例臨床試驗中檢出的息肉也發現，內鏡醫師明顯地偏向將息肉大小預估於終端數值點5 mm。

3. 預估值的變異性

除了上述兩個重要特點外，內鏡下預估值還呈現出變異性特點。即使在絕大多數息肉及腺瘤都被過高估計的梅奧中心的研究中，1 306例預估為＜1 cm的息肉中仍有3.9％的息肉及腺瘤實際上是＞1 cm的。另一項來自美國的基於網路的調查顯示，在2 812例的息肉視覺預估中，僅48％（39％～59％）的預估值在正確值及其左右20％的範圍內，而被過高估計20％誤差範圍以上的比例達到38％（15％～49％），被過低估達20％誤差範圍以上的比例也達到20％（4％～46％）；而過高或過低預估值都會嚴重影響到臨床醫師的決策，其患者數量達到272例，約佔10％的患者明顯受到錯誤預估值的影響而接受了不恰當的治療。而在Eichenseer等的研究中，230例內鏡下結腸息肉摘除術後的患者中也有47.8％的患者由於不正確的結腸息肉評估而選擇了不恰當的隨訪間期；如考慮到同時性腺瘤和高級別腺瘤的存在時，受到不恰當隨訪間期的患者比例將上升到35.2％。

輔助測量技術

由於內鏡下主觀預估存在較大誤差，嚴重影響到臨床醫師對於息肉的臨床決策和患者的篩查間期選擇。為克服內鏡下主觀預估測量的不可靠性，近年來，研究人員嘗試開發出了多種用於提高息肉大小評估準確性的技術和方法，但都有一定的局限性，無法廣泛地應用於臨床實踐。

1. 基於病理標本的輔助測量

基於病理標本測量的客觀評價是指，病理醫師可以通過利用標尺等測量工具來獲取對病理標本的客觀準確評價。因此，病理標本作為臨床組織學檢查的金標準，也被許多研究採用為測量息肉大小比較的金標準。但病理標本並不適合大量用於臨床實踐中對息肉大小的客觀評價。梅奧醫學中心的一項研究顯示，一共切除的6 067例息肉及腺瘤的標本中僅1 528例標本能同時滿足完整切除及具有病理和內鏡下雙項評估數據的條件。北愛爾蘭的一項研究也顯示10 008例的標本中僅有2 521例符合此納入標準。臨床實踐中大多標本會由於零碎化切割，不完整切除等因素而失去成為評判標準的價值；此外，即使標本被完整取出，但是摘除息肉過程中的鉗取與電灼以及標本吸出和固定過程中的變形都很可能影響到息肉本身的大小，使之判斷價值降低。

2. 基於活檢鉗（注射探針及圈套器管鞘）的輔助測量

活檢鉗相較於其他的輔助測量工具（注射探針，圈套器管鞘），由於病理標本獲取的需要被廣泛地應用於內鏡檢查中，其臨床便捷性的優點也更明顯，因此更有優勢成為輔助內鏡下息肉測量的工具。目前對於此類工具的開發包括張開活檢鉗、帶有刻度的活檢鉗（注射探針，圈套器管鞘）以及基於活檢鉗開發的內鏡下病灶測量系統。雖有研究報道此類輔助測量工具能提高測量精度，但近期一項來自美國的前瞻性研究卻發現，在利用張開活檢鉗輔助測量息肉大小時，僅37％的測量結果能夠做到精確測量，34％的測量結果偏大，29％的測量結果偏小；從觀測者角度來看，僅43％的觀察者所得測量結果在參考值的25％誤差範圍內，而高達95％的測量結果在參考值的50％誤差範圍內。對於帶刻度的活檢鉗，同樣也有報道稱其測量結果存在變異性，尤其是在＞2 cm的息肉病變時變異更加明顯。雖有報道稱使用帶標尺的圈套器管鞘能提高內鏡醫師對腺瘤大小的判斷（48.5％比60.3％，P=0.002），但是其測量結果仍然存在1.8 mm（-3～0 mm）的較大測量誤差，測量精度和臨床實用性尚需要進一步提高。活檢鉗等器械由於受器械本身特點所限制，其對息肉大小的測量並不能做到完全客觀，仍具有較大的主觀性，難以達到精確測量息肉大小的效果。尤其是其刻度標尺和病變的位置大多處於與觀察者視線平行的位置，內鏡醫師並不能直視觀察刻度大小，在本身就存在光線折射的內鏡下觀察極易產生視覺偏差，造成測量結果的偏移。

3. 基於透明帽的輔助測量工具

近年來，透明帽輔助的測量工具由於其測量的直視性逐漸受到了學界的關注。透明帽作為一種結腸鏡輔助設備目前雖沒有常規應用於臨床，但研究表明透明帽具有提高結腸鏡的腺瘤檢出率，縮短插管時間及輔助鉗除息肉等多種臨床實踐意義。日本的研究學者通過在透明帽上標註刻度，將透明帽運用於對息肉及腺瘤的客觀評價中，但通過對65例息肉的研究發現，透明帽輔助測量的息肉明顯大於摘除後病理測量的息肉［（6.06±1.23） mm比（5.48±1.31） mm，P＜0.05］，進一步的研究又發現內鏡下主觀預測的息肉大小明顯又大於透明帽輔助下的息肉判斷［（6.57±2.15） mm比（5.94±1.73） mm，P=0.005］，並未達到預期的試驗結果，而且由於器械和設計的局限性使透明帽僅適合於測量≤8 mm的息肉，進一步束縛了此類透明帽在息肉評價中的作用。此外，該兩項研究的樣本量過小，故透明帽輔助下的息肉測量法尚需進一步改進和驗證。

測量工具的開發前景

近期，澳大利亞的研究人員發文詳細分析了內鏡下測量息肉時可能引起測量偏移的影響因素。除了上述研究所涉及的影響因素外，該研究認為引起測量誤差主要技術因素是存在於內鏡鏡頭下發生的光學折射及其引起的偏移：即使在帶刻度標尺輔助測量的情況下，刻度標尺和息肉也會由於在內鏡的視野處於不同位置而發生被內鏡放大倍數不一致的情況；當標尺和息肉二者距離內鏡鏡頭的距離不同時，近大遠小的光學原理就很可能引起難以消除的系統誤差使觀測值產生偏倚。因此，針對息肉精確測量的研究應該避免單純地對內鏡下器械改進，而應該綜合考慮測量精度、光線折射和臨床實用性等多方面的因素，建立一套完善的息肉大小評估系統。此外，目前也有不少研究指出可以通過開展對內鏡醫師的系統培訓來提高息肉測量的精度，但是考慮到臨床實踐環境的多樣性和臨床運用的推廣性等因素，此方法的有效性尚需臨床進一步確認。目前，雖然有一定數量的研究針對內鏡下息肉的測量進行了細緻的研究，但仍存在改進效果不明顯、臨床應用前景不明以及研究樣本數偏小等缺點，未來的研究方嚮應該著眼於臨床評估的精確性及簡便性開展系統的技術革新，並通過大型的多中心的臨床試驗確證其有效性。

展望

息肉及腺瘤大小是評價患者危險等級的重要指標，也是患者選擇治療方案及隨訪間期的重要依據。目前息肉大小評價的金標準（病理）很大程度上受制於內鏡操作的影響（不完全切除、鉗除時形態變化等），而內鏡下的主觀評價誤差和變異性較大（不受術者經驗及年限的影響），不能客觀反映息肉的大小。隨著胃腸鏡篩查和精查的開展，尤其對於在不同內鏡醫師或內鏡中心經歷多次胃腸鏡檢查的患者來說，息肉及腺瘤的大小變化的客觀依據已成為觀察息肉動態變化必不可少的指標。現行指南所採用腺瘤大小標準均立足於內鏡醫師的主觀預估，並不能反映息肉的真正大小，其代表的危險度分層很可能也受到此主觀標準的影響產生偏倚，而以內鏡下客觀測量為基礎的客觀標準的普及將更加有利於精確地開展息肉風險評估的研究，有望取代主觀預估成為臨床判斷息肉大小的金標準。

轉自：消化內鏡編輯部

來源：趙勝兵,王樹玲,方軍,柏愚,李兆申.結腸鏡息肉及腺瘤測量的研究進展[J].中華消化內鏡雜誌,2017,34(11):833-836.