論腸結核病理特點與分級診斷以及病理取檢要求

姜教授的話很重要

作者丨上海嘉會國際醫院 夏璐

來源｜醫學界消化頻道（CCCF—IBD學習驛站出品）

本次北京醫學獎勵基金會IBD專委會Clinical Master Class由安徽醫大一附院胡乃中教授承辦，主題是「腸結核鑒別診斷和治療中的相關疑難問題」，被歐陽欽教授譽為「小題目，大文章」，尤其是有多位臨床病理學家、結核病專家共同參與，令我們這些消化科醫生獲益匪淺。

圖片說明：會議現場

肺外器官結核病中最多見的是腸結核（TB），分為原發性和繼發性兩種，原發性多見於小兒，與肺結核有相同的原發綜合征，即結核性潰瘍、結核性淋巴管炎、腸系膜淋巴結炎。繼發性者多來源於活動性空洞型肺結核，分為潰瘍型和增生型兩類。其基本病理取決於機體抵抗力和結核菌致病力之間的關係，即對結核分枝桿菌的免疫力與過敏反應程度影響了病理性質。從臨床表現包括內鏡有時很難鑒別腸結核和腸道克羅恩病（CD），病理診斷是臨床醫生的重要參考依據，大師班邀請到浙江邵逸夫醫院病理科姜支農教授為大家進行了「腸結核與克羅恩病的病理鑒別診斷」專題演講，現將姜教授的部分講課內容整理與大家分享如下。

目前臨床並沒有明確標準來界定腸結核和克羅恩病的分級病理診斷，姜教授根據自己的臨床經驗進行了總結，姜教授特別指出，以下標準是他本人針對腸鏡活檢標本病理診斷的個人經驗，僅供參考。

第一類診斷：考慮結核等感染性疾病

診斷用語：傾向（首先考慮）結核等感染性疾病，需結合臨床排除CD及其他肉芽腫性疾病。

病理形態：肉芽腫大，伴有壞死或肉芽腫內膿腫，伴有其他支持結核的依據。

*但即使是第一類診斷，也不能完全排除CD，且不適合手術標本。

第二類診斷：考慮CD

診斷用語：傾向CD，需結合臨床排除TB等感染性疾病；

或：CD和TB等感染性疾病均有可能，傾向CD

病理形態：活檢取材多，肉芽腫小（300 μm以下），數量少，無融合，無壞死改變，伴有其他支持CD的依據。

第三類診斷：較難區分TB和CD

再細分為三類：

1. TB可能略大

診斷用語：CD或TB均有可能，如臨床TB相關檢測（+），建議先抗結核治療後複查，或：TB及CD均有可能，鑒別診斷困難，略傾向於TB；

病理形態：無壞死或膿腫；肉芽腫大（直徑大於400 μm）；伴肉芽腫融合或肉芽腫內無細胞區。

2.CD可能略大

診斷用語：CD和TB等感染性疾病均有可能，鑒別診斷困難，略傾向於CD

病理形態：肉芽腫形態支持CD，無壞死、肉芽腫融合等改變，但：

- 肉芽腫中等大小（300~400 μm）；

- 或：肉芽腫小，但數量較多或活檢組織少；

- 或：存在TB的較多次要病理特徵。

3.病理無法區分

診斷用語：CD或TB可能性較大，請結合臨床。

病理形態：肉芽腫無壞死，肉芽腫形態無法區分TB或CD。

關於TB的病理輔助檢測，目前臨床應用的抗酸染色陽性率為10%左右，特異性較高但存在假陽性，因此需要病理醫生仔細閱片，姜教授也與我們分享了一例CD因腸組織標本抗酸染色假陽性誤診為TB的病例，並且提到吳小平教授曾經說過的一句話，反覆長期病程的患者，多數是CD。

姜教授還分享了CD與TB病理鑒別診斷的一些體會：

腸TB的部分肉芽腫與CD的肉芽腫形態相似，活檢組織少時易把TB誤診為CD，在病變處取材多，多數TB能看到肉芽腫。在手術標本中大型肉芽腫、融合肉芽腫不少見，有時也可見到壞死性肉芽腫，容易誤診為TB，如忽視手術標本大體檢查容易將CD誤診為腸TB，但也有部分手術標本通過病理無法區分CD和TB。

最後，姜教授對我們內鏡醫生提出了要求：

在病變處（潰瘍及周邊）應多塊取材，還應在多節段多部位取材，其中涉及CD標準化取材的要求、對細微病變也要重視取材，以及對遠端大腸和胃鏡的活檢。

姜教授在短短20分鐘的講課時間裡濃縮了他多年在腸TB和CD病理鑒別診斷領域的經驗，今天這篇短短的文章也只是掛一漏萬，所以，今後有這樣的專題講座，大家一定不要錯過，如有臨床難以鑒別的病理，也不要放過和病理醫生充分討論的機會。

（以上內容得到姜支農教授授權發布，僅供學術交流）

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