高血壓的初始治療

病史資料

女性，56歲，發現血壓升高，而她在職業體檢時並未發現高血壓。近5年來體重增加9.1 kg，因關節疼痛而口服萘普生治療（220 mg/日）。無吸煙史，每日飲酒1至2杯。雙親均在50多歲時被診斷高血壓。坐位時雙上肢測量血壓為162/94 mmHg，站立時為150/96 mmHg。體重指數為29。體格檢查僅見腹部肥胖，未及雜音與包塊。血清鈉138 mmol/L，血清鉀3.8 mmol/L，血清鈣2.35 mmol/L，空腹血糖 5.8mmol/L，血清肌酐71 μmmol/L。尿液檢查陰性。你的下一步診療計劃是什麼？

臨床問題

高血壓（收縮壓和/或舒張壓高於正常水平）不論在發達國家還是在發展中國家均常見，患病率隨年齡增加而增加。基於近期研究顯示更低的目標血壓能夠進一步降低死亡率和心血管事件發生率，高血壓診斷標準也隨之下調。雖然一直以來高血壓被定義為血壓大於等於140/90 mmHg，但2017年美國心臟病協會/美國心臟學會（ACC/AHA）的高血壓指南將上述標準下調至收縮壓大於等於130 mmHg或舒張壓大於等於80mmHg（表1）。在美國成人中，按既往高血壓標準統計的話高血壓患病率約為31.9%，但按照新的標準統計則增高至45.6%。類似的，高血壓控制率也從61.0%下降至46.6%。

高血壓是致死致殘的主要原因之一，包括腦卒中、冠心病、全身性動脈粥樣硬化、心力衰竭、慢性腎臟病、以及因心血管原因死亡（圖1）。從1990年至2015年，全球每年收縮壓增高（≥140 mmHg）的相關死亡率由97.9/10萬人增加至106.3/10萬人，而傷殘調整壽命年則從520萬年增高至780萬年。

生活方式也與高血壓及其嚴重程度相關，包括高鈉飲食、體重增加和肥胖、酗酒以及應用特定藥物（尤其是非甾體類解熱鎮痛葯）、興奮劑、減充血葯等。遺傳因素也是常見原因，且大多數為多基因遺傳。妊娠期間表現為先兆子癇的高血壓患者，未來持續高血壓和心血管事件的風險增高。

診治策略與循證證據

評估

第一步就是明確高血壓的診斷。指南推薦至少在兩個不同場合用標準測量技術和可靠的設備測量至少兩次血壓。測量時患者必須安靜休息5分鐘後，背挺直、腿不能交叉、腳置於地面、所測量的手臂放置於桌面上伸直並與心臟水平平齊。

目前血壓測量主要基於無汞血壓計或振蕩測量設備，壓力下降過程中血管壁振蕩最大時即為平均動脈壓，並通過專門計算方法得出收縮壓與舒張壓。自動測量設備則進行2至6次測量後取平均值，這在門診中被越來越多地使用，當患者處於清醒狀態時可進行動態血壓監測。這些設備能夠讓患者在袖帶放置好後離開診室，這樣可最大程度避免「白大衣效應」（診室內血壓升高、而診室外血壓正常）。

當患者診室血壓控制良好但回家測量時升高或者高血壓相關的靶器官損害嚴重程度超過預期時，應考慮到隱匿性高血壓。在評估這種類型高血壓時，動態血壓監測設備會非常有用，若沒有動態血壓監測設備時，可進行家庭血壓監測。

一旦明確診斷高血壓，應仔細詢問病史以評估併發症和危險因素，包括生活方式、與高血壓相關的其他心血管危險因素、以及提示可能引起繼發性高血壓的情況。高血壓危險分層與體重、合併家族史、重度或頑固性的原發性高血壓、顯著靶器官損害或其他癥狀與體征提示存在繼發性病因並值得進一步檢查等相關。體格檢查應包括心臟與血管檢查以及評估靶器官損害情況（圖1）。下肢血壓測量推薦應用於30歲以下成人患者以排除主動脈縮窄，立位血壓測量推薦應用於老年患者以評估直立性血壓變化情況。

初始實驗室檢查應評估併發症（這可能會影響到患者對藥物的反應）和靶器官損害情況。這些檢查包括血清鈉、鉀、鈣、尿酸、肌酐（並估測腎小球濾過率）、血紅蛋白和促甲狀腺激素水平、血脂、尿常規以及心電圖。糖尿病或慢性腎臟病患者應初始檢查尿白蛋白/肌酐比值，並每年複查。

管理

高血壓治療包括非藥物和藥物。治療方案取決於是否已存在心血管疾病、糖尿病或慢性腎臟病等。對於高血壓1級、沒有上述情況的患者， 2017 ACC/AHA推薦應用10年心血管疾病風險評估計算器（http://tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator-Plus/#!/calculate/estimate/）進行風險評估。如果風險低於10%，可以單獨應用生活方式改善治療3至6個月。對於高血壓2級或已存在心血管疾病、糖尿病或慢性腎臟病、或10年心血管疾病風險大於等於10%的患者，推薦同時進行生活方式改善和藥物治療。對於所有高血壓患者，控制目標血壓均建議低於130/80 mmHg。

生活方式改善

推薦策略包括限制每日鈉攝入量低於1500mg、如果超重或肥胖則降低體重、每周有氧運動或抗阻訓練90至150分鐘、適度飲酒（每日男性≤2杯、女性≤1杯）、多攝入富含鉀的食物。上述每條策略約可降低收縮壓3至8 mmHg、舒張壓1至4 mmHg。高血壓食療（The Dietary Approaches to StopHypertension，DASH）飲食強調攝入新鮮食材、全穀物和低脂肪乳製品並限制鈉的攝入量，與對照組飲食相比，這種飲食能降低11.4/5.5 mmHg血壓。患者應鼓勵儘可能少用非甾體類解熱鎮痛葯、減充血葯和用於治療注意缺陷障礙的興奮劑。其他與心血管風險相關的行為包括吸煙和久坐等也應避免。

支持藥物治療的循證證據

多中心研究——包括但不限於VeteransAdministration Cooperative Study（針對舒張期高血壓）、the SystolicHypertension in the Elderly Program trial、the SystolicHypertension in Europe trial——顯示藥物治療可有效降低血壓、並從而降低靶器官事件的發生率。

其他研究比較了應用不同類型藥物的一線治療方案。ALLHAT研究（The Antihypertensive andLipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial）隨機納入了超過40000名高心血管風險患者，初始治療應用了氯噻酮、氨氯地平、賴諾普利或多沙唑嗪，並允許應用額外的藥物使血壓低於140/90 mmHg。多沙唑嗪組因心力衰竭發生率增高而提前終止。氯噻酮組相比其他藥物組能夠降低血壓更為顯著，心力衰竭事件發生率低於氨氯地平組，合併心血管事件、卒中和心力衰竭事件少於賴諾普利組。

最近，SPRINT（the Systolic Blood Pressure Intervention Trial）研究隨機納入了9361名收縮壓130至180 mmHg且伴有高心血管風險的患者，治療目標血壓設定為低於120 mmHg和低於140 mmHg。由於該研究結果顯示低目標血壓組在主要複合終點（心肌梗死、其他急性冠狀動脈綜合征、卒中、心力衰竭或心血管死亡）方面顯著獲益（風險比0.75、95% CI 0.60-0.90），故經過3.3年後提前終止。強化治療組的患者平均需要額外1種藥物（2.8種藥物，標準治療組為1.8種）。

ACCORD（The Action toControl Cardiovascular Risk in Diabetes）研究（其試驗設計幾乎與SPRINT研究相同，但納入的是4733名2型糖尿病患者）則顯示低目標血壓組在主要終點方面無顯著獲益，雖然低目標血壓組的卒中發生率顯著降低。ACCORD研究之所以得出陰性結果可能是由於其權重方面的因素，高目標血壓組的事件發生率低於預期。

藥物選擇

初始治療藥物可以從以下四種藥物種選擇其一：血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、鈣通道阻滯劑和利尿劑，每種葯均能減少心血管事件。選擇藥物時應考慮到患者的生活方式、併發症以及臨床特徵。例如，高鹽飲食的患者（比如主要食用加工食品）應用利尿劑降壓效果更顯著，而對於限制鹽分攝入的患者則對阻斷腎素-血管緊張素系統治療的反應更佳。這種方法還被進一步擴展至應用患者的年齡和種族來預測血壓的反應性，和用腎素的指標來進行藥物選擇，雖然這些研究結果並不明確。

噻嗪類藥物慎用於65歲及以上患者，尤其女性和低鈉血症或基線血鈉低於正常水平的患者，對於這類患者，初始應用噻嗪類藥物或劑量增加後應1至2周內複查血清鈉水平。如果低鈉血症加重，應選擇其他種類藥物。如果此後必需應用利尿劑，可應用長效袢利尿劑。

ACEI對於大多數患者是有效的且耐受程度較高，雖然其咳嗽不良反應發生率最高達20%。血管神經性水腫總體少見，但在黑人中其發生率約為白人的2至4倍（黑人為3.9/1000人/年、白人為0.8/1000人/年）。如果出現血管神經性水腫，通常可替換為ARB。在ALLHAT研究中，黑人高血壓患者應用噻嗪類利尿劑或鈣通道阻滯劑作為一線用藥較ACEI效果更明晰。然而，鈣通道阻滯劑具有其他不良反應，二氫吡啶類（硝苯地平、氨氯地平等）主要是水腫、非二氫吡啶類（維拉帕米和地爾硫卓）則主要是便秘。在大多數患者中，如果血壓控制不理想，追加上述藥物效果更佳。

已存在併發症的患者可從特定藥物中獲益。例如，β受體阻滯劑緩釋劑型適用於充血性心力衰竭、心梗後、心律失常和預防偏頭疼發作的患者，也可用於治療高血壓。慢性腎臟病合併白蛋白尿的患者應選用ACEI或ARB，嚴重慢性腎臟病（3期或以上）的患者則應遵從腎臟科醫師醫囑。

如果第一次選擇的藥物出現了不能耐受的不良反應，因停用該葯並改用其他種類藥物。如果選擇的藥物出現了可耐受的不良反應但效果不佳，可增加劑量或加用作用機制不同的其他種類藥物。在近期的一項薈萃分析中，雙葯治療（其中至少一種葯為低劑量）的效果和單葯大劑量相比類似，但不良反應減少。復方製劑可減少藥片數量並縮短血壓達標所需時間，然而，較為謹慎的做法是在應用其中一個藥物並確認患者可耐受之後再應用復方製劑，因為如果直接應用復方製劑且出現不良反應可能使得其包含的兩種藥物均被排除到治療選擇之外。

額外的注意事項

讓平時沒有癥狀的患者堅持每日服藥往往比較困難，尤其當他們服藥後出現相關不良反應時。最近SPRINT研究亞組分析顯示強化治療組和標準治療組在生活質量方面無顯著差異。電子監控數據顯示患者依從性隨著藥物種類和藥品數量增加而下降：每日服藥1次的依從性為79%，2次的為69%，3次的為65%，4次的為51%。非藥物治療需要強大的毅力來保持才能有效。根本來講，最佳的治療策略應結合生活方式的改善和優化的藥物治療（更少的藥物、更低的劑量和更佳的療效）。當達到血壓目標是，推薦藥物劑量調整，並定期進行實驗室化驗以監測有無電解質紊亂或腎功能下降。鼓勵家庭血壓測量，雖然沒有研究數據顯示這可以改善血壓控制。為了保證測量準確，家庭血壓計應每年檢修，並定期回顧血壓測量技術。護理團隊中包含護士或藥師可使得必要時增加新葯或調整用藥劑量更為及時。

尚不明確的領域

關於更優的血壓控制目標和降低目標血壓所帶來的獲益與風險仍有爭議。在SPRINT研究中，每治療61個患者將目標收縮壓控制在120 mmHg以下（相對140 mmHg）就能減少1個額外的心血管事件，每治療90個患者經過3.26年後就能減少1個額外的死亡。但這樣的估測會因個體心血管風險水平的不同而不同。嚴格控制血壓的代價也需要引起重視，包括嚴重不良事件（低血壓、電解質紊亂、暈厥和急性腎損傷等）發生率增高以及服藥數量增加。尤其要考慮到的是老年患者中嚴格控制血壓所帶來的害處，雖然納入了75歲以上患者的SPRINT研究亞組分析顯示目標收縮壓低於120 mmHg可帶來顯著獲益，且低血壓、暈厥和電解質紊亂的絕對發生率和相對風險同SPRINT研究整體人群的類似。早期研究觀察到老年患者將目標收縮壓控制在低於150 mmHg水平可有顯著獲益，SPRINT亞組分析則進一步拓展了以上結果。不能準確地測量血壓可能導致診室血壓測量讀數偏高，從而降低了目標血壓的達標率。

此外，尚無證據證明嚴格血壓控制能預防慢性腎臟病的進展。阻斷腎素-血管緊張素系統的研究顯示可延緩糖尿病腎病進程，但這類藥物並沒顯示能延緩不伴有低蛋白血症的慢性腎臟病患者病程，有研究建議對此類患者應探索新的治療方法。

指南

在2013年，國家心臟、非和血液研究所將高血壓指南的編訂移交給了ACC/AHA。2017年ACC/AHA指南替代了2014年第八版JNC關於預防、檢測、評估和治療高血壓的指南（該指南完成於SPRINT研究結果公布之前）。本文中的推薦建議均與2017年ACC/AHA指南保持一致。

結論與建議

文初病例中的患者可能為原發性高血壓，家族史陽性並有危險因素包括不良生活方式、體重增加、應用了非甾體類解熱鎮痛葯。她的飲酒超過了每天1杯，可能這也加重了病情。鑒於她為高血壓2級，筆者傾向於初始單葯治療並鼓勵其改善生活方式，包括限制鈉攝入、減輕體重、停用可能加重病情的藥物，同時建議關注血脂、血糖水平。將噻嗪類利尿劑或ACEI作為首選藥物都是合理的，3至4周隨訪血壓和電解質。未來可能需要增加劑量或增加藥物。筆者建議在劑量調整期間進行規律的訪視，並結合家庭血壓測量；生活方式和藥物依從性情況應在每次訪視中進行評估。一旦她的血壓達標（＜130/80 mmHg），筆者推薦隨訪間期為6個月。

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