肺癌放化療後兩年發現腹部一包塊，CT難定位，該怎麼選擇影像檢查？

一、患者信息及影像

患者：男性，49歲

主訴 :肺癌放化療後兩年。中腹部可捫及一大小約為7×8cm包塊，質稍硬，活動度差，壓痛陽性，與周圍組織分界欠清，移動性濁音陰性。

現病史：無。

既往史：無。

實驗室檢查：結果無異常。

超聲：無。

CT/MRI掃描：無。

查體：無。

二、病例問答挑戰

問題一

醫看

答案解讀：A

解析：該病例腹部CT平掃及增強顯示病灶在左側中腹部。但腹部腸管迂曲堆積，病灶是局部擴張腸管還是腸道外病灶與腸道相通，CT圖像難以觀察、確定，致定位困難。因此行消化道造影可動態觀察，推斷病灶與腸道關係。

問題二

根據以上臨床資料與CT掃描圖像特點，該病例最可能的診斷為（單選）

A 肺癌伴腹腔內轉移

B 小腸間質瘤

C 小腸淋巴瘤

D 腹腔膿腫

答案解讀：B

解析：本病灶位於左側中腹部。腫塊巨大，形態不規則，內部壞死囊變明顯，可見液平面，囊壁不規則，厚薄不均，並呈結節及腫塊樣改變。增強掃描呈明顯強化，臨近腸管大部分呈受壓推移改變，局部分界不清，未見明確腸梗阻徵象，周圍脂肪間隙尚清，故應首先考慮為腸道間質瘤。最終手術病理診斷為：胃腸道間質瘤並壞死。

問題三

胃腸道間質瘤免疫組織化學診斷特徵為下列哪一項（單選）

A CD117（KIT蛋白）陽性

B S100陽性

C SMA陽性

D CD34陽性

答案解讀：A

解析：胃腸道間質瘤的免疫組織化學的診斷特徵是細胞表面抗原CD117（KIT蛋白）陽性，CD117在胃腸道間質腫瘤的細胞表面和細胞漿內廣泛表達，而在所有非胃腸道間質腫瘤的腫瘤細胞內均不表達；CD117的高靈敏性和特異性使得它一直是胃腸道間質腫瘤的確診指標。

四、診斷與鑒別診斷

診斷

左中腹囊實性病灶壁穿刺活檢：胃腸道間質腫瘤伴壞死，核分裂像4－6個/50HPF

鑒別診斷

(1)胃腸道腺癌：起源於上皮組織，常見粘膜破壞中斷，潰瘍形成，沿壁浸潤性生長，壁僵硬，局部淋巴結腫大，增強呈明顯強化，易引起腸梗阻。

(2)胃腸道淋巴瘤：好發於迴腸末段，腸壁增厚明顯，病變範圍較廣泛，密度較均勻，內部很少壞死或壞死灶較小，典型表現病變腸管呈動脈瘤樣擴張，有一定的擴張性和柔韌度，一般不會引起腸梗阻，病變周圍脂肪間隙多較清晰，常伴有腹腔內大塊狀或結節狀淋巴結腫大。

(3)平滑肌源性腫瘤：起源於中胚層的良性腫瘤，多從固有肌層發生，較少見，光鏡下平滑肌瘤無淋巴套樣結構，細胞密度大無核分裂象。

(4)神經鞘瘤：多為單發壁內起源的圓形、橢圓形或分葉腫塊，邊界清，密度均勻，直徑多小於5cm，很少出現壞死及鈣化，平掃呈等或稍低密度，增強後多呈輕中度強化，部分病例動脈期可見局部粘膜線完整。

病例供稿 東南大學附屬中大醫院放射科 王亞玲

專

家

點

評

胃腸道間質瘤（gastrointestinal stromal tumors, GIST）是一類起源於胃腸道間葉組織的腫瘤，占消化道間葉腫瘤的大部分。多發於中老年患者，40歲以下患者少見，男女發病率無明顯差異。臨床上消化道出血與觸及腫塊是常見病徵。良性GIST多小於5cm ,密度均勻,邊緣銳利；惡性GIST多大於5cm,邊界不清,與鄰近器官粘連,可呈分葉狀,密度不均勻,中央極易出現壞死、囊變和出血。增強掃描實性成分呈中度或明顯強化。胃腸道間質瘤的免疫組織化學的診斷特徵是細胞表面抗原CD117（KIT蛋白）陽性；CD117在胃腸道間質腫瘤的細胞表面和細胞漿內廣泛表達，而在所有非胃腸道間質腫瘤的腫瘤細胞內均不表達。CD117的高靈敏性和特異性使得它一直是胃腸道間質腫瘤的確診指標。

點評專家：東南大學附屬中大醫院放射科 居勝紅

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