中醫腫瘤病機、治療與療效評定的探討

作為腫瘤治療過程中的重要手段，中醫藥有其獨特的優勢。國內外研究表明，中醫藥治療可以改善臨床癥狀，提高患者生活質量，延長生存期；與放化療協同作用，增強療效，同時可以減輕放化療的不良反應；改善腫瘤微環境，預防複發與轉移；阻斷癌前病變等。筆者從中醫學角度對腫瘤的病機、治法、慢性病管理和療效評定標準進行歸納、總結和闡述。

1 腫瘤病機

歷代醫家均有論述腫瘤，如「唇繭」、「肉瘤」、「肉疽」、「失榮」、「乳岩」等，但記述較為散在。其病理基礎為正虛邪干，或因邪致虛，最終正虛邪實；病因不外乎外感六淫、飲食勞倦、情志失調；其發生的病理因素主要為氣、血、痰、瘀、毒、虛，即氣滯血瘀，痰濕結聚，熱毒內蘊，經絡閉阻，臟腑失調，氣血陰陽虧虛。古代醫家因其時代特徵，認識難免有一定局限性，以上病機並未體現腫瘤增殖、侵襲、轉移、血管生成和免疫逃逸的過程。

現代醫家提出許多學說，試圖深化對腫瘤的認識，更好地辨證施治。最有代表性的有「癌毒」學說，其與「毒邪致病」學說有一定區別。所謂毒邪即「邪之甚者則為毒」，包括外受毒邪、內生毒邪，是多種疾病的病因，具有以下三個共同特點：（1）致病力強，危害嚴重，雖體質強健者，亦可罹患；（2）頑固性：毒邪凝結氣血，膠著不化，纏綿難愈；（3）相兼性：毒邪往往相兼為病，如濕熱毒、痰濕毒。除以上特點外，還具有以下三個特徵：（1）頑劣性：致病多峻烈，難消除，多傷正；（2）傳變性：隨體質、病邪、病位而從化，與相關臟腑親和而增長、複發及轉移；（3）兼夾病邪：癌毒易與痰瘀相互搏結，至虛處留養而滋生。

《內經》所云：「邪之所湊，其氣必虛」，「正氣存內，邪不可干」。《景岳全書·傳忠錄》也認為：「虛實者，有餘不足也。」這裡的虛不僅包括陰虛陽虛、氣血津液虧虛致病，同時包括臟腑器官經絡組織功能衰減致病。虛是腫瘤發生的根本原因和實質基礎。

惡性腫瘤乃各種病機要素複合致病。「癌毒」與「虛」相互作用是腫瘤發生的病理機制。正虛導致外生癌毒侵襲，內生癌毒肆虐，癌毒與氣、血、痰、濕、瘀相互依附耗傷人體正氣，使正虛愈甚。臨床辨證中通過病證結合、審證求因，而非膚淺地依據癥狀治療，才能更好地把握腫瘤病機。

2 中醫療法在腫瘤綜合治療中的應用及作用

與手術、放化療和靶向治療比較，中醫藥在腫瘤治療中的優勢不在於直接作用於腫瘤，而是通過調節臟腑氣血，糾正機體失衡狀態，通過調動機體的防禦和自我修復能力，進而作用於可能與腫瘤複發、轉移有關的內在環境以及因於治療而導致的功能損傷而發揮治療作用。

有學者認為「癌毒」是腫瘤發生的根本機制，因此抗癌處方以「攻毒祛邪」為主要目的，多採用有毒藥物，如川烏、草烏、白花蛇舌草、半枝蓮、藤梨根、龍葵、貓爪草、細辛、全蠍、紅豆杉、冬凌草等，以達到「以毒攻毒」的目的。另一些學者認為腫瘤是「正虛」為本，因虛致實，局部屬實，全身屬虛的疾病。主張以補為主，強調通過壯補陰陽氣血臟腑等方法使機體恢復到平衡狀態。

由於目前已達成的基本共識為腫瘤的發生髮展是一個虛實夾雜、因虛致實、因實致虛、互為因果的過程，因此在治療中，須扶正與祛邪兼顧；根據患者所出現的癥狀、體征與舌脈互參，加以辨證並確定用藥。手術和化療患者易傷氣血，及導致脾胃損傷，治療上應採用益氣養血及健脾養胃之法；放療患者多出現津虧內熱之像，臨床上多給予養陰清熱之品；靶向治療常伴發皮疹、腹瀉、舌紅苔少等癥狀體征，臨證時須加祛風、理氣、涼血、收澀藥物。腫瘤治療過程中應充分發揮中醫學整體觀念，辨病與辨證結合，扶正與祛邪共用。

3 中醫治療在腫瘤患者慢性疾病管理中的作用

隨著對腫瘤治療及基礎研究的日漸廣泛和深入，越來越多的研究者達成共識，即惡性腫瘤屬於全身性、慢性疾病，腫瘤的發生與年齡有一定的直接相關性，因此，對腫瘤治療過程以及對其複發、轉移可能性的監測是一個長期的慢性疾病管理過程。除繼續對腫瘤進行常規性對抗性治療外，控制腫瘤或者荷瘤生存，調整體內外內外失衡，防止正常細胞癌變以降低複發和轉移幾率，日漸引起腫瘤專業研究者重視。

在常規腫瘤治療即手術、放療、化療和（或）靶向治療結束後，可以認為患者開始進入慢性病管理模式。在此期間，許多患者仍然存在有疾病本身或者治療所導致的功能損傷、各種癥狀、心理障礙以及日常飲食起居無法恢復正常等問題；對於那些體內已經沒有瘤灶存在的患者，在長期隨訪、監測過程中也存在有同樣情況。現代醫學能夠解決一部分問題，但是其中仍然有很多癥狀及功能狀態的修復以及慢性病變等需要有效的特異性治療，尤其是不伴有理化指標或者影像學異常者，現代醫學並無相應的臨床病名診斷，或者有病名卻沒有特異性治療用藥或其他有效治療措施，例如腫瘤治療相關性疲乏以及排除了心理因素之後的持續疲乏、慢性炎症如肺部慢性炎症性改變、慢性胃炎、慢性肝炎、慢性胰腺炎等。在歷經兩千多年「以外揣內」、通過觀察癥狀、體征、舌像、脈象等推測或判斷身體病變原因及狀況並辨證施治、不斷總結歸納而形成的中醫理論及實踐中產生的理、法、方、葯系統，中醫學對疾病的治療更多地是建立在患者主訴及機體可見異常變化上；在兩千多年的發展中，形成了建立在臨床療效基礎上的獨立理論系統及有效療法。中醫綜合治療的優勢是能夠改善患者異常體質、消除殘餘癥狀、控制慢性病變、促進功能恢復等，儘力使機體恢復至健康水平，在中醫學稱之為「陰平陽秘」，「氣血調和」，在現代醫學則為改善微環境、恢復機體包括神經、免疫、內分泌、代謝等系統功能內在的機體平衡，使抗病能力增強，患者主觀感受改善，生活質量有效提高，減低複發轉移機率，延長患者生存期，恢復患者健康進而使患者回歸正常生活成為可能。

4 中醫治療腫瘤的療效評定

目前中醫所用腫瘤療效評價主要有以下幾方面：（1）依據現代醫學實體瘤的療效評價標準（response evaluation criteria in solid tumors，RECIST ）；（2）臨床癥狀改善情況；（3）基於證候的療效評價；（4）生存期；（5）生活質量等。現代醫學的生物學評價指標具有客觀、定量、可重複的優點，是目前通用的療效評定標準。然而，這種評價標準並不能很好地體現中醫腫瘤治療的優勢，尤其是對於理化指標正常、影像學無病灶但是卻有明顯臨床癥狀和異常體征如異常舌脈，經中醫治療後癥狀緩解、體征消失、舌脈恢復正常的患者。療效評價系統中應該增加哪些部分以更好體現中醫療效是中醫界研究的熱點之一。

除在療效評價中納入現代醫學通用評價標準如理化指標、影像學指標外，引進現代醫學評價體系中的主觀評價指標亦有助於評價中醫療效，例如以患者主觀感受為主的自評式患者生活質量量表。然而，目前國際通用生活質量量表是基於西方文化背景、民族特性、價值觀念等提出和設立的，國內研製的量表則缺少中醫醫生的參與。因此有必要研製由中醫臨床及研究人員參與、能全面而準確反映中醫治療腫瘤臨床療效的患者生活質量量表。2009年上海中醫藥大學附屬龍華醫院已研製完成能突出體現中醫臨床療效的《腫瘤患者生活質量量表（肺癌和胃癌量表）中醫版》，並在此基礎上經進一步研製，已形成第二版量表，希望對推動中醫腫瘤療效評判標準的進一步完善有所裨益。

中醫學是一門經驗醫學，近年來在腫瘤相關的理、法、方、葯及療效評價諸方面雖有各家學說，但已達成諸多共識。相信未來會有更好的發展前景。

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