外科醫生，思考是成長的階梯

外科醫生與內科醫生的最大區別，不是因為外科醫生會拿手術刀，而是因為外科醫生會用手術刀來思考。

外科工作瑣碎而具體，我經常告誡自己，再忙也要多讀書，再累也要多思考。讀書，可以增加見識開闊眼界，保持與時代同步；思考可以保持頭腦清醒，不會迷失了自己。

手術無小事。外科醫生的刀是救人的刀，外科醫生做手術是為了除疾祛患，而不是去增加傷害。

手術是不是必須做？要做又怎麼做？能不能做小不做大？每一個決策都需要深思熟慮，每一個動作都應該留有退路。因為外科從事的是人命關天的工作，容不得粗糙，由不得任性。

體位怎麼擺設，切口怎麼設計，入路怎麼選擇，手術怎麼遊離，病灶怎麼切除，組織怎麼保護，創傷怎麼降低，意外怎麼處置，功能怎麼保全，器官怎麼重建，每一步都要心中有數，成竹在胸。

千萬不要等病人上了手術台，還在猶豫手術是不是該做，是不是可做可不做？

可以觀察等待，說明病情並不緊急，手術不是急需，可做可不做。如果可做可不做，那麼寧願選擇暫時不做。

外科手術是柄雙刃劍，可以解決問題，也會帶來問題。

每一次手術都是打擊，每一次手術都有風險。如果能交由機體自身癒合去解決的問題，就不要輕易訴諸於侵入性的操作。

有的時候，不是病情不能等待，而是我們太急躁，不會等待，不想等待。我們太相信自己的雙手，太依賴自己的手術刀，卻忘了比手術更強大的是機體，是時間。我們只是不習慣觀察，沒有學會忍耐。

曾經不止一次遇到這樣的例子。病人腹部手術後都好幾天了，肛門還沒有排氣排便，但是並沒有明顯的腹脹，體格檢查和影像學檢查也沒有明顯的體征和表現。只是，因為手術後一直沒有排氣排便，患者緊張，家屬著急，整天跟在醫生屁股後面攆，追問為什麼別人手術後一兩天就排氣排便，自己卻是手術後好幾天了肛門還沒有見動靜？

患者和家屬急切的心情可以理解，但是外科醫生心中一定要有自己的判斷和考量，不能被患者和家屬的情緒影響和左右，而做出手術探查的輕率舉動。

手掌五指都長短不一，大千世界更是千差萬別。每個人的體質特性都不一樣，每個人的癒合能力也不一樣，我們要允許個體差異的存在。給恢復快的病人多一點信心，給恢復慢一點的病人多一點耐心。

但是，遇到該做手術的情況則要當機立斷，當作則做，不要一再的猶豫等待，貽誤治療良機。

也曾遇到這樣的病人，手術後頭幾天胃腸功能恢復還挺不錯，肛門有排氣排便，但是，慢慢地，患者自覺精神越來越不濟，肛門排氣排便逐漸減少，甚至停止了排氣排便，並開始出現腹痛腹脹不適，隨後情況越來越糟糕，癥狀體征越來越嚴重。

遇到這樣的情況，當病情沒有好轉或者穩定的跡象，甚至急轉直下時，如果考慮有外科情況的存在，內科治療不能奏效時，外科手術就應當儘早介入，不要等到病人情況惡化時，才考慮進行手術。因為緊急情況之下，無謂的等待，多一分鐘都是風險。

外科決策是極其微妙的事情，有時看似矛盾，實則正是玄妙所在。此時極是考驗外科醫生的智慧、能力、水平。因為，手術做與不做，總有一個中間點。就像一個天平的兩端，當平衡被破壞後，總會有一頭重一頭輕。外科醫生就是要找出手術與不手術的平衡點，反覆觀察、比較、權衡，仔細掂量孰重孰輕，孰好孰壞。

有一個病人，因為降結腸癌並發腸梗阻、腹膜炎，在當地醫院施行了降結腸腫瘤切除，遠端乙狀結腸封閉，近端橫結腸造瘺手術。手術後約半年慕名來到我院，希望進行造瘺口還納手術。

手術切開進腹後，發現腹腔廣泛的緻密粘連，腸管與腸管之間，腸管與腹壁之間互相粘連成餅狀，完全找不到正常的間隙。一個並不複雜的手術，卻因為分離粘連耗時數小時。好在手術成功，患者術後順利恢復並定期在我院隨訪。

一年後，在複查過程中又發現直腸腫瘤，於是再次於我院進行了手術切除。再次手術仍然遭遇了腹腔粘連的困境，但是在耐心的分離，細心的操作下，手術仍然圓滿成功，患者恢復出院。

半年余後，患者反反覆復出現腸梗阻的癥狀，每次經保守治療都能緩解；但是緩解後，只要飲食稍不注意便又發作。而且，再次發作時的癥狀體征都較前更加嚴重，需要住院治療的時間也更長。

當患者因為腸梗阻第三次住院的時候，我知道外科手術已經無可避免了。只是，由於前兩次分離腸粘連的痛苦經歷，我的內心是拒絕的，因為我擔心自己會讓患者失望，更擔心手術會給患者帶來傷害。

曾經有一個病人，因為腹部脂肪肉瘤四次手術後複發，當進行第五次手術的時候，光分離粘連就長達4個多小時，腸管破裂和修補之處多達六七處，整個手術耗時7小時余。手術後，對於病人會不會出現腸梗阻或者腸瘺等併發症，我是完全沒有信心。因為擔心，圍手術期沒有睡過安穩覺，總怕出現意外，一直到病人恢復出院後，懸在心間的石頭才得以落地。

這個病人腹部已經經歷三次手術，如若再進行第四次手術，其複雜程度和難度難以想像。但是，病人不做手術，腸梗阻癥狀勢必無法得到根本性的緩解。而且，因為此前兩次成功的手術經歷，患者和家屬對自己又是非常的信任。

既然手術已經勢成騎虎，沒有更多選擇。我就靜下心來仔細複習和研究患者的影像圖片。患者梗阻的原因雖然無法明確，但梗阻的平面可以確定，位於末段迴腸附近，擴張最嚴重的腸管位於右上腹。

當充分研究了患者的病歷資料後，我重新拾回了信心。

患者腸鏡檢查顯示結直腸腸腔通暢，腸鏡可以順利抵達回盲部，這意味著，即使手術無法解除梗阻的原因，我也可以施行迴腸-結腸短路以解決患者的腸梗阻；再不濟，也可以施行迴腸造瘺以疏通患者的胃腸道。

而且，患者之前三次手術都局限在中腹部或者左側腹，右側腹腔涉及相對較少，粘連應該相對較輕。擴張最嚴重的小腸腸管位於右上腹，從右側腹作切口進入，路徑最短，如果進行（擴張的）迴腸和升結腸短路，或者迴腸造瘺應該最方便。

當治療策略、手術方案確定後，剩下的就是病情溝通和操作執行了，而結局如何也是盡在掌握之下、意料之中。

其實，當外科醫生久了，都會遇到一些複雜病例和疑難情況，讓我們猶豫不決，進退兩難。只要，心理上不退縮不放棄，行動上多研究多思考，執行上多謹慎多小心，做最壞的打算，盡最大的努力；即使，不是每次都有好的結局，但至少，對病人我們做到了盡心儘力，對自己我們做到了盡職盡責，無愧於他人，無愧於內心。

世上從來沒有唾手可得的成功，也從來不會有一帆風順的成長。外科醫生的成長之路註定充滿了坎坷和崎嶇。但只要我們順境時多總結，逆境時多思考，定然會收穫奮鬥的碩果和成長的愉悅。

外科醫生被譽為刀尖上的舞者，揮動的是刀，舞動的其實是思想！

來源：溫柔醫刀（版權歸原作者所有）

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