「周末講壇」當我們在說「患者安全」時，我們在談論什麼？

在許多醫療機構中，醫療服務提供者關注的首要問題總避不開患者的利益和安全。近年來，患者安全問題已經引起全球醫療界的廣泛關注，但在醫療機構中，導致患者受到傷害的潛在危險因素仍然不可能完全避免。不良事件的發生不僅包括操作中的技術失誤，還有很多與低效的患者照護流程相關。患者安全問題是醫療流程各環節的綜合體現，事關醫患關係的和諧，甚至影響著醫務群體的安全。對此，美國約翰霍普金斯大學公共衛生學院衛生政策與管理系教授石磊玉前不久在廣東省人民醫院「白求恩學堂」做了主題演講。他基於美國醫療行業的做法，介紹了患者安全在今天的重要性，探討了為什麼醫療質量的問題在今天越來越被凸顯出來，同時也為大家闡述了提升患者安全的可行路徑。

1

提升患者安全需要有一個框架來指引

一方面，對醫療服務的需求持續增長；另一方面，醫療資源尚且有限。這種情況下，患者安全往往會受到忽略。

為什麼患者安全在今天顯得尤為重要呢？

這可能跟我們的大環境有關係。目前，全世界很多主要國家都在進行一輪輪的醫改，大家都在摸索著不同的路徑，解決一個又一個新的挑戰。這其中，涉及很重要的兩大問題，一個是人口老齡化，另一個是人類平均壽命延長的過程中所造成的慢病的延伸。這些，使得醫療資源的花費日益增加，對醫務人員的需求增加，對醫療服務的需求增加。而另一方面，我們的醫療人員卻資源有限。這種情況下，患者安全就往往會受到忽略——如果你與病人只有3分鐘的交流時間，顯而易見，你不可能建立一個良好的互動關係，因而就容易產生危機。

在美國，患者安全也是一個很大的問題。前不久的一篇研究文章稱，每年在美國有十萬多的病人是由於醫療事故中患者安全的原因在醫院導致死亡，與其相關的費用消耗每年可達近兩百億美金。在調查中，30%的病人有遭受醫療差錯的經歷，60%的病人表示自己沒有受到尊重或徵求意見，還有30%的醫療費用被認為是浪費，對病人沒有幫助的。

那麼，什麼是患者安全？

美國權威機構曾對此下過一個定義，患者安全就是沒有來自醫療或者醫療差錯導致的意外傷害。患者安全的概念涵蓋3個方面的考量：第一，過度使用不必要的醫療服務會導致患者安全問題；第二，對所需要的醫療服務使用不足；第三類就是醫療的差錯。

美國的一項研究表明，在全國實施動脈血管造影術的人群中有4%~22%是不必要的，頸動脈內膜切除術中有33%也就是高達1/3是不必要的……要知道，這些過度的醫療對病人非但沒有好處，還會帶來壞處。

但另一方面，「該做的沒做」，也會對患者安全產生不利。比方說，缺乏預防性醫療服務的人群在美國佔到54%，也就是說，在美國得到該項服務的總比例只有一半。此外，有47%的人缺乏急救醫療照護，44%的人缺乏慢病醫療照護，42%的人缺乏後續醫療服務跟蹤等等。這些該做而沒做的服務，也是造成安全隱患的一個重大因素。

而第三種就是我們經常說的醫療差錯。醫療差錯實際上分為兩類，一種叫「計劃的差錯」，就是對病人採取了不正確的醫療方案；還有一種是「執行的差錯」，即未能正確地執行既定的醫療方案。我們拿醫療差錯造成的意外死亡跟生活中其他常見的死亡原因來對比，可以看到，交通事故造成的死亡在美國每年有4萬多人，而那些駭人聽聞的空難一年加起來也就兩千多人，但醫療故障造成的死亡則將近10萬。

既然患者安全問題如此重要，那我們要如何提升安全準線，保證醫療質量呢？在美國，對此有6大目標：安全性、有效性、以患者為中心、高效性、公平性及平等性，這些都是實現患者安全的前提。那患者安全跟醫療質量又是什麼關係呢？患者安全側重沒有傷害，避免負面的影響；而醫療質量是對醫療效果的一個正面促進。說通俗一點，我們就是要一方面不做錯事，另一方面把能做的事情做得更好。

提升患者安全需要有一個框架來進行指引。在美國，患者安全的指導主要從3個方面來考慮，它的直接對象是患者和家屬；從微觀的角度看，包括醫院等醫療場所的干預；從宏觀上，還包括社會、法律等制度層面的執行。

2

一個小女孩的悲劇換來的

患者安全機制

一些非常細小的地方，往往有時卻會造成無法挽回的遺憾。

從宏觀的角度來看，美國從1990年開始，每10年都會實施一個國民健康規劃。最初的重點是減少死亡率，延長壽命。自2000年開始，患者安全問題被列入了重大目標之一。2010年之後，除了死亡率、壽命、患者安全，還增加了減少醫療服務差別的預期，也就是提高了醫療作為一種社會公平性的體現。

美國政府針對患者安全的目標提供了9種層級和類別的評定方式。首先，相關職能部門要去醫療機構不斷地進行醫療安全的測量和反饋，進行公開報告。而後，對各家醫院針對患者安全程度進行排名，這與我們熟悉的傳統上對醫院知名度、管理水平等的排名是平行的。此外，每年全國都會有不同的論壇、培訓、證書班等，相關機構可以在此進行交流和認證。不僅如此，醫療機構患者安全的評定還會影響到自身的經費供給，比如保險公司付費方面，安全評定級別優秀的機構通常能夠得到保險公司更高的付費標準，以此方式提升各家醫院的安全意識。另外，美國的疾病控制與預防中心對全國的患者安全質量也有很重要的支撐作用，他們會經常舉辦全民健康活動，例如慢病篩查、控煙等等。這些都是美國從宏觀的政府層面對患者安全提供的環境。

而在醫療機構層面，提升患者安全必須從多方面進行落實，甚至要有一個經過認證的機制，它能夠通過計算機的方法來幫助醫生下醫囑，規定臨床醫生必須參與查房，通過系統性的臨床決策支持，建立核查藥物、重整和提醒程序，等等。要想提升醫療服務，必須保證它的全面性和持續性。也就是說，看病不單是一個醫生跟一個病人之間的互動，還要有醫生團隊和病人親朋成員之間的交流。這樣，在處理危機時，醫生就有更多的抓手幫他解除危機和困惑，同時，這個認證機制還能充當一個信息系統和質量安全的監測，為提升安全提供一定的保障——這就是我們建立的被稱為「以患者為中心的醫療之家」的新模式。

說到這裡，我不得不提到一個小女孩的故事。那是2001年的感恩節，這位小女孩在家庭聚會期間誤闖進放滿滾燙洗澡水的浴缸，家人聽到一聲慘叫，馬上把她抱出來，送到了我們綜合醫院下屬的一家兒童醫院。當時，這個孩子燒傷面積達到80%，但由於處理及時，醫院的技術又在全美名列前茅，小女孩的病情很快得到控制，從重症病房轉到了普通病房。在之前的科室里，醫護人員在小女孩身上盡了100%的努力，他們對當下的結果也很欣慰，還高興地告訴家長，可以準備在聖誕節之前把孩子接回家了。然而在轉病房的過程中，故事發生了轉折。

由於這家醫院規模很大，每一個科室的醫護人員只是針對特定部門負責的，這樣，科室之間的銜接就可能沒有那麼順暢。

新的團隊接手後，他們對女孩的病情完全不熟悉，但是他們熟悉臨床路徑，也有指南，就按照這些標準進行治療。然而，他們和之前的團隊沒有充分交接，沒有了解到，這時候皮膚燒傷的女孩最缺的就是水，而恰恰這個孩子補水很困難，護士有時候餵了幾次都被吐出來。雖然女孩的母親反覆提醒護士，女孩非常渴，需要補水，但因為喂水太困難，而且看看身體指標，也還算正常，就回答女孩的母親：我們的醫療服務有大數據指引，客觀指標是沒問題的，你可能不太懂，但不用擔心。就這樣，幾天後，女孩突然由於嚴重脫水引發了心臟問題，即便立刻送到了搶救室，但這顆幼小的生命還是在不到一天內就離開了人世。

事情發生後，醫院院長和科室主任登門到小女孩家中道歉。小女孩的媽媽說，如果院方能答應她下面的要求，她就不通過法律途徑來解決。要求就是，從此以後，醫院要保證類似的醫療事故不會再發生。

醫院馬上針對這件事召開了董事會，大家由這件事深刻地意識到患者安全的重要性，也向小女孩的家屬保證，此類事件今後不會再發生。也是在這之後，「以患者為中心的醫療之家」的機制就慢慢建立了起來。

這個提升患者安全的機制涉及了方方面面，其中包括，每個部門必須在一段時間內識別缺陷，也就是找到安全隱患，進而制定或生成一個相關的解決辦法和工具。這個過程不是一次性的，而是接連不斷地循環。例如，針對病房中不穩定的氧氣罐，應該就地修理或者安裝新的氧氣罐支架；不同門類的藥箱容易出錯，就聯繫廠商要求它們用不同的顏色將種類區分開……這些都是非常細小的地方，但正是它們，有時卻會造成無法挽回的遺憾。

3

你為病人提供的決策

是他們需要的嗎

從醫生角度來說，他有循證醫學作為治療的依據，但與此同時也要在這些依據和患者偏好之間綜合考慮。

其實，小女孩的悲劇不單是技術和器具性的，而是有更深入的原因。為什麼在近些年，類似的患者安全的問題越來越頻繁地被拿出來討論，醫患關係的問題也越來越多地凸現出來，進而導致醫務人員群體的安全也呈現出了危機呢？實際上，我們可以從醫務人員和患者不同的身份背景，以及他們對醫療過程的期望值來尋求一下答案。

首先，我們行醫是有指南的，很多大醫院還會經常做一些課題的研究和文獻的綜述及分析。而在臨床中，我們大多的做法是對指南、研究結論的沿襲，或者基於自己之前的經驗，繼而在短暫的3~5分鐘內作出判斷。然而，這些我們所謂的依據就完全毋庸置疑嗎？

其實，醫生所依靠的指南往往是通過樣本調查所得，是一種大數據的指導，針對某個具體案例時有可能會失去代表性，這是我們產生差錯的一個原因。同時我們還要意識到，我們所秉信的研究，有些與現今的醫療發展存在著8~10年的鴻溝，而最新與最正確的實施方法我們可能還來不及也沒有能力去完成。

另外，你在這麼短的時間內幫病人提供的決策，到底是不是他所需要和想要的呢？我們有沒有試圖去考慮病人的想法？這就引出了我們目前倡導的一種新的醫療方案，即充分考慮病人的偏好。

因為，病人的偏好除了對醫療效果的預期，還包括對財務花費的預算、文化社會宗教的因素，以及對醫療制度所持有的偏見。儘管我們雙方的目標是一致的——提升患者安全，提升醫療體驗，但病人是帶著所有這些想法來到醫院的，如果醫務人員的做法有所偏差，就有可能造成與患者的預期相左，進而埋下安全的危險誘因。

所以，我們現在提倡，看病要用共享決策的模式。從醫生角度來說，他有循證醫學作為治療的依據，但與此同時也要在這些依據和患者偏好之間綜合考慮。其具體步驟可以從下面4方面來體現：

首先，由醫務人員團隊給病人提供一個醫療方案，並告訴他其意見的重要性。然後，醫務人員會向他解釋各個選項的利弊，並向他詢問自己的偏好和重視程度，支持他的選擇。最後在這個基礎上決策，進而執行患者和醫務人員共同認為最好的一個方案。

大家能夠看出，在這個過程里，交流是非常重要的，醫患之間的溝通根本上影響著一切進程和決定，也是保證患者安全及醫務人員安全的關鍵。如果有一個很好的醫患交流作為前提，萬一在今後的醫療行為中出現了某些偏差，患者也不太會用極端的方式來處理，因而也保證了醫務人員的安全。所以，交流是一個非常重要的課題，但這恰恰在一般醫學院里都有所欠缺。

語言這個工具十分重要，你首先要懂得聆聽，之後，要懂得用什麼方法對病人進行教育。一般來說，跟對方講了一些要點之後，要讓他反饋一下，看看他能記住什麼，而不是自顧自滔滔不絕地說。

最後，我想引用印度「聖雄」甘地的一句話：「You must be the change you wish to see in the world.」(你要看到什麼樣的世界，就要先從改變自己做起。)對我們自身而言，只有改善我們與患者這對關係，才能從根本上保證患者安全，進而保證醫務人員自身的安全，這些要素彼此緊密相關。

石磊玉

美國約翰霍普金斯大學公共衛生學院衛生政策與管理系教授、基本醫療政策研究中心主任及中國公衛博士項目主任，目前擔任國際期刊《健康公平》聯合主編等。

回聲

問

在我們現在的臨床上，有時降低患者的費用和醫療安全之間存在一種悖論；另外，我也曾經在美國學習過，我認為美國的醫生做出一項決定更多是基於患者的選擇，很少考慮費用，那這勢必會帶來一定醫療資源的浪費。不知道您對這幾者的關係怎麼看待？

答

石磊玉：

這個問題確實在很多醫療機制下都會暴露出來，比如說，採用DRG收付費形式，也就是在醫療費用預付機制下，特定的病人預付款是一定的，對醫院來說，越快把病人送出醫院，你的盈利就越大，因為病人多待一天就要花費一定的成本。美國是1982年開始實行DRG的，原因跟我們國家差不多，因為事先就規定了醫療機構能獲得多少收益，所以能較好地控制病人衛生經費的上升。但這樣一來可能的弊端就是，醫生和醫院容易缺乏為病人創造更好服務的積極性，也難免會影響醫療質量。所以，與此配套的就要對各種疾病的治療進行非常詳細的要求，比方說用什麼樣的路徑，哪種疾病至少要獲得怎樣的服務等等。比如有的保險公司規定，在美國，一個嬰兒的誕生，如果是順產，那麼產婦至少要在醫院住兩個晚上，剖宮產至少要住三個晚上。如果你實際住的天數在這個規定以下，那這家醫療機構就要承擔相關的責任；如果超過這個規定，你也要作解釋。

所以，這種機制在美國的實施，是要把各項事務安排得非常詳細，否則，醫院就容易去選擇那些能做大手術，能賺到更多錢的病人。

此外，過度醫療的問題，也跟付費機制有關。剛剛說DRG系統是針對醫院的，那麼針對醫生的收入又另有一套，比如按服務項目付費，也就是說病人做的項目越多收費就越多。這對醫生來說，往往會引導他做出利益最大化的治療方案。怎麼來解決這個問題呢，還是用付費的方法。比方說，現在美國更多施行的是按人頭付費，一個醫生，一年看多少位病人，看得越多，收入就越高。在這種情況下，你就沒有動機給病人做一些不需要的服務。但這種情況還是會催生一個負面現象，就像DRG一樣，醫生會傾向於避免給病人進行服務：你不來找我看病我最賺錢。所以與之配套的還有一個措施，就是萬一在這一年裡，這位病人又去急診室、住院或發生了重大疾病，那就要在相關醫生人頭費的收入里進行相應的費用扣除。所以說，這些機制的發展都是一個控制與配合的過程，要經歷一定的歷史階段。

問

您剛剛說到，在美國，國家對醫院是要進行醫療安全審核的。那他們是從什麼角度進行評估的呢？

在美國，對醫院安全性的評估是有很多部門進行監管的。首先，任何一家醫院要想開辦，都必須有一個執照，叫JCI，這是一個基礎。在JCI認證當中，就已經有很多針對安全方面的條款。除此以外，從衛生部到各個州，尤其是州一級政府對醫院的安全都有一個直接的監管職能，以上各個層級會不斷地抽查不同的項目。

剛剛我說過的「以患者為中心的醫療之家」，就是醫院落實這些患者安全的舉措，因為只有把安全做好了病人才會信任你，這對醫院來說是非常重要，是影響長期品牌形象的關鍵。

問

有時我們會遇到這樣一種病人：沒法確診，很難歸類是某一種專業的疾病，各科會診以後沒有人「認領」，最後也沒有更好的方案，患者安全的問題更是無從談起。這種情況下應該怎麼做？

這也事關我們目前正在力推的一個新舉措，就是多學科診療團隊。針對每一個到醫院的病人，醫院都會為他配備一個多學科的醫療陣容，各個科室都要參與進來，還包括輔助人員，比方說手術的麻醉師、護理還有社工等等。這個團隊針對病人至少要有3次會談，碰到什麼學科相關的問題，就要有科室有針對性地跟蹤，慢慢地再有護理協調員來考慮哪個學科是重點。這樣就避免了推卸責任的情況，因為這是一個團隊的理念。這個模式是一個新的創舉。

整理/健康報記者 魏婉笛

編輯/管仲瑤

原創聲明：以上為《健康報》原創作品，如若轉載須獲得本報授權。

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