田海：重症瓣膜病的治療策略

2017年中國心血管病報告指出，我國風濕性心臟病患者250萬，是心力衰竭的主要原因之一。因此，有效治療瓣膜病及其引起的心衰非常重要。在2018中國國際心力衰竭大會暨中國醫師協會心力衰竭專業委員會年會上，哈爾濱醫科大學附屬第二醫院田海教授就重症瓣膜病的治療策略作了學術報告。

田海教授進行學術報告

目前，中國瓣膜病治療相關指南尚屬空白，相關專家共識也有待建立，重症瓣膜病的治療較為複雜，國內也無統一標準。田海教授結合歐美指南及其中心相關經驗，對重症瓣膜病的治療策略進行了講解。

重症瓣膜病的治療策略主要包括積極干預治療（包括球囊擴張、經導管主動脈瓣置入術、瓣膜成形、瓣膜置換）、心臟移植/心室輔助治療及藥物治療三個方面。

一、干預治療

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主動脈瓣狹窄

2017年歐美指南對主動脈瓣狹窄的干預治療推薦如下：

重症患者接受主動脈瓣置換（AVR）治療的生存率優於藥物治療；

無禁忌症接受AVR、外科手術和經導管主動脈瓣置入術（TAVI）治療均可，外科手術仍為推薦；

外科手術有中危、高危風險的患者均可選擇TAVI；

不適合外科手術的推薦TAVI而非藥物治療；

單純球囊擴張可作為TAVI或外科手術的過渡措施。

此類患者術前檢查較為重要。應注意射血分數（EF）、癥狀、左室容積、室間隔厚度、心功能儲備綜合評估心臟狀態。近期文獻證實，多巴酚丁胺試驗可用於重症主動脈瓣狹窄（AS）心臟收縮儲備功能的檢測。術前完善冠脈檢查，積極改善心功能及心肌供血。謹慎使用強心、利尿藥物，但ACEI和β受體阻滯劑有益。

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主動脈瓣關閉不全

30%＜EF＜50%者，推薦手術治療，EF＜30%需謹慎，但並非為禁忌；若左室舒張末期內徑（LEVDD）＞65，EF＞50%，則推薦手術治療；EF＜50%且LEVDD＞65，如評估風險較低，可手術治療，若風險較高，可選擇TAVI。

術前：慢性無癥狀主動脈瓣關閉不全患者和左室收縮功能正常的患者，不建議常規使用血管舒張劑。2017年AHA/ACC指南指出，ACEI、ARB、β受體阻滯劑與高生存率相關，但β受體阻滯劑應謹慎使用，避免降低心率、減少心博量。主動脈內球囊反搏為禁忌。

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二尖瓣狹窄

此類患者若無手術禁忌，建議積極進行干預治療。若患者無禁忌症、瓣膜形態尚可、不適合手術或手術風險較高，行二尖瓣球囊擴張術；若患者無手術禁忌、球囊擴張失敗、合併其他手術或存在心臟血栓，則進行二尖瓣置換或成形術。

此類患者干預治療前應常規使用利尿劑和正性肌力葯等改善心功能，伴有房顫或血栓者、竇性心律但左房增大者，均應進行抗凝治療。此外，β受體阻滯劑對竇性心律的二尖瓣狹窄患者有增加心輸出量、改善肺功能的獲益。

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二尖瓣關閉不全

若無手術禁忌，均應進行手術治療。2017年歐美指南具體推薦如下：

急性重症二尖瓣關閉不全需積極調整儘早手術；

慢性重症二尖瓣關閉不全需調整充分後根據情況而定；

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感染性心內膜炎引起的二尖瓣關閉不全應儘早手術。

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三尖瓣關閉不全

2014年AHA/ACC瓣膜病管理指南對三尖瓣關閉不全的治療推薦如下。

重症患者術前應用袢利尿劑減輕全身水腫和肝淤血；

術前右心功能、肺動脈壓力和肝臟功能影響患者預後；

左心系統手術時建議同期處理三尖瓣；

三尖瓣修復手術不會明顯增加手術風險；

三尖瓣修復優於置換術；

必須換瓣時，瓣膜的選擇是個體化的，機械和生物瓣膜總體存活率無顯著差異；

對嚴重右室收縮功能障礙或不可逆肺動脈高壓患者，手術要謹慎。

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聯合瓣膜病

2014年AHA/ACC瓣膜病管理指南對此類病變的治療推薦如下。

各瓣位一般應遵循單瓣位病變的建議；

同時考慮癥狀、病變嚴重程度、室腔重塑、手術風險和預期手術結果等；

干預的時間及方式必須個體化。

二、心臟移植/心室輔助治療

心臟移植時終末期重症瓣膜病的有效治療方式，但目前供體捐獻嚴重不足，因此，心室輔助治療或許是未來的主流治療方式。心室輔助治療可作為等待心臟移植的過渡，為患者爭取更多的時間等到合適的供體；為急性心衰患者提供短期替代支持，待心臟功能恢復後撤除；為終末期心衰患者提供長期替代，支持患者攜帶人工心臟長期生存。

心室輔助技術適應證為心臟功能衰竭D期，主要併發症為血源性感染、血栓栓塞、右心功能障礙等。

三、藥物治療

若患者進行積極干預或心臟移植/心室輔助治療無效，藥物治療或許是延長患者壽命的唯一方法。目前，我國選擇藥物治療的標準包括疾病種類、心功能情況（EF

指南推薦使用的相關藥物包括利尿劑、正性肌力藥物、硝酸酯類藥物、ACEI、ARB、β受體阻滯劑等。

需要注意的是，要注重心律失常的控制。研究表明，良好的心臟節律有利於心衰的恢復，有利於提高藥物和手術治療的效果，因此，藥物治療時應積極進行心臟再同步化治療。

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編輯 田新芳┆美編 柴明霞┆製版 田新芳

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