鳳瑋：冠心病合併左心功能不全的治療策略

冠心病合併心功能不全是比較常見的臨床疾病。在2018中國國際心力衰竭大會（CIHFC）暨中國醫師協會心力衰竭專業委員會年會上，中國醫學科學院阜外醫院鳳瑋教授分享了冠心病合併左心功能不全患者適應證的考慮這一話題。

2014年ESC/EACTS指南指出，左心收縮功能不全（射血分數＜35%）患者推薦冠狀動脈旁路移植術（CABG）以降低死亡率、心血管病再入院率。2013年ACCF/AHA指南也指出，左心輕、中度收縮功能不全（射血分數35%~50%）、多支病變或左主幹病變患者，選擇CABG是合理的（Ⅱa，B）。

臨床實踐中，冠心病合併左心功能不全主要表現為左心室室壁瘤、缺血性二尖瓣反流、缺血性心肌病三種類型。

一、左心室室壁瘤

2014年ESC/EACTS心肌血運重建臨床指南對於左心室室壁瘤患者外科左室成形術的手術指征推薦如下：巨大室壁瘤有破裂風險、巨大血栓形成風險或導致心律失常。

外科左室成形術旨在去除梗死心肌、縮小左室容積、恢復左室形態，常見手術類型為線性縫合術、心內膜環縮術及補片成形術。既往研究顯示，左心室重建術5年生存率約為70%。阜外醫院1180例室壁瘤手術數據也提示左心室重建術具有較好的遠期預後，患者10年生存率為72.5%。

隨著介入技術的發展，經皮介入技術治療室壁瘤成為可能，包括經皮置入降落傘裝置隔離左心室、心外膜經導管左心室重建術，前者主要適用於中小型室壁瘤、未合併血栓患者。

二、缺血性二尖瓣反流

缺血性二尖瓣關閉不全的處理是多年來一直困擾外科醫生的難題。由於缺血性二尖瓣反流與其他原因引起的器質性二尖瓣反流合併冠狀動脈疾病機制不同，傳統二尖瓣成形術治療缺血性二尖瓣反流的效果不佳。

關於缺血性二尖瓣反流，臨床上一直關注三大問題，即中度反流是否需要外科干預？重度反流應進行成形術還是置換術？置換術瓣葉如何保留及成形術瓣環如何選擇？

CSTN研究涵蓋兩項隨機對照試驗，分別研究缺血性二尖瓣中度反流患者在CABG同期行瓣膜成形術的有效性和安全性，以及缺血性二尖瓣重度反流患者行CABG+瓣膜成形術與CABG+瓣膜置換術的有效性和安全性。2年結果顯示，中度反流患者CABG同期行瓣膜成形術後再發反流率降低，生存率、主要不良心血管事件風險無顯著差別，但早期不良事件增多；重度反流患者二尖瓣成形術後再發反流率高，心衰不良事件及心血管病再入院率顯著高於二尖瓣置換術。

因此，CSTN研究提示，對於缺血性二尖瓣中度反流患者，單純冠脈搭橋或許已經足夠，但長期結果有待驗證；對於重度反流患者，存在左室基底部室壁瘤、左室舒張末內徑＞65 mm時，應首選二尖瓣置換術。二尖瓣置換術推薦保留前後全部腱索，二尖瓣成形術則推薦採用小尺寸的硬質全環。

三、缺血性心肌病

由於冠心病早期介入治療的開展及藥物治療的進步，心肌瀰漫性運動減弱或運動不良越來越常見。對於"泵衰竭"患者，可將心室輔助裝置作為長期或臨時輔助手段，但最終治療手段仍是心臟移植；對於心肌壞死患者，可採用創新型技術，如細胞移植、大網膜包裹等。總之，根據患者具體情況選擇合適的外科治療手段是提高成功率的關鍵。

2016年ESC急慢性心力衰竭診斷與治療指南中，對可能需要置入左心輔助裝置的適應證推薦如下：優化藥物和器械治療後＞2個月仍有嚴重癥狀，並滿足至少一條：左室射血分數＜25%，peak VO2＜12 ml/kg/min；既往12個月心衰住院3次以上，未發現明確起病原因；依賴正性肌力葯；心臟低灌注致臟器功能不全；不存在嚴重的右室功能障礙和重度三尖瓣反流。

令人振奮的是，我國自主研發全磁懸浮人工心臟已初步應用於臨床，目前阜外醫院已成功應用救治三例危重患者，開啟心衰治療的新時代。

其他探索性技術包括CABG+細胞移植技術、CABG+心耳組織塊+大網膜包裹術、海藻凝膠酸鹽注射等。

總之，對於缺血性心肌病患者，選擇CABG還是心臟移植，需要考慮以下影響因素：年齡、經濟因素，病史、癥狀，射血分數、左室大小，是否合併二尖瓣關閉不全，運動不良區域面積、部位，室壁厚度，存活心肌，運動不良區域靶血管。

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編輯 田新芳┆美編 柴明霞┆製版 田新芳

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