顯微鏡下結腸炎的診治

導讀：顯微鏡下結腸炎（MC）是慢性水樣腹瀉的常見原因，尤其是在老年人中。相關的癥狀，包括腹痛、關節痛，是常見的。診斷是根據腹瀉存在的情況下特徵性的組織學檢查結果。兩種類型的MC，膠原性和淋巴細胞性結腸炎，具有相似的臨床特徵，主要的區別是有無上皮下膠原帶增厚。現將有關MC診斷標準和治療方法的內容進行整理。

診斷

MC患者結腸通常呈正常或輕度、非特異性改變，如紅斑或水腫。可見糞便白細胞，但既不敏感，也沒有特異性。糞便鈣衛蛋白可以區分腸易激綜合征和MC或區分活躍和不活躍的MC，糞便的嗜酸性粒細胞衍生蛋白可以區分膠原性結腸炎和淋巴細胞性結腸炎或其他原因引起的腹瀉，但這些研究較小，需要進一步的工作驗證炎症性糞便標誌物在顯微鏡下結腸炎監測診斷中的作用。因此，在這個時候，診斷依賴於腹瀉患者中兼容性的結腸組織學。

淋巴細胞性結腸炎中的活檢特徵是上皮內淋巴細胞增多，定義為每100表面上皮細胞中，上皮淋巴細胞＞20個。此外，固有層含有混合浸潤的急性和慢性炎症細胞（圖1）。雖然活檢常含有中性粒細胞，在一些患者中存在隱窩炎，急性炎症不應該佔主導地位。膠原性結腸炎有相似的炎症表現，儘管上皮內淋巴細胞浸潤往往是不重要的。膠原性結腸炎的區別特徵是上皮下膠原帶增厚（＞7μm，正常≤5μm）（圖2）。儘管外觀正常，活檢常表現為表面上皮損傷。

圖1 淋巴細胞性結腸炎，上皮內淋巴細胞增多，表面上皮損傷，固有層混合炎症浸潤

圖2 膠原性結腸炎，上皮下膠原帶增厚，沒有明顯淋巴細胞增多，有表面上皮的損傷

除了這些被廣泛接受的組織學標準，一些作者提出了擴展的組織學定義，但需要更多的研究來確定。

理想結腸位置以及是否有必要從左、右結腸取活檢還不明確，整個結腸炎症和膠原蛋白增厚並不總是一致的，淋巴細胞性結腸炎的炎症和膠原性結腸炎膠原蛋白增厚在右半結腸可能比左半結腸更嚴重。

因此，在慢性腹瀉的患者中，應進行內鏡檢查對回結腸黏膜進行充分評估。在視覺觀察結果正常的患者中，應取直腸上方和理想的乙狀結腸以上的活檢來評估MC。在最近進行過結腸鏡檢查的患者中，大多數情況下MC可以根據乙狀結腸鏡檢查中的降結腸多點活檢確診。建議從結腸不同部位（包括結腸和左、右結腸）取8處活檢，並放置在一個瓶子內。

治療

MC患者管理的第一步是尋找可能加劇腹瀉的因素，如乳糖不耐受患者奶製品的攝入或人工甜味劑的過度使用。還需要仔細審查患者用藥清單，包括OTC產品，以確定可能導致MC或加重腹瀉的藥物或其他物質。在某些患者中，這種因素的識別和消除可能會改善甚至消除腹瀉。然而，大多數MC患者需要治療。

止瀉藥物如洛哌丁胺或苯乙哌啶可有效治療MC，通常用於輕度腹瀉。如果這些藥物不成功，或患者有中度癥狀，鹼式水楊酸鉍可能有效。最近的一項回顧性研究發現，大多數患者對這種鉍劑有應答（53%完全緩解，28%部分緩解）。每日3次，每次三片（每片262mg），比低劑量更有效。這項研究還表明，在輕度腹瀉患者中鉍劑可能是最有效的。另一項研究發現，老年患者對鉍劑的應答可能比年輕患者更好。長期使用鹼式水楊酸鉍，特別是在高劑量時，可能會引起神經毒性，因此不推薦。

另一種治療方法是美沙拉嗪。然而，大型非盲研究已經報告，這種藥物只對不到一半的患者有益，並且最近的對照試驗表明，美沙拉嗪並不優於安慰劑。消膽胺或其他膽鹽結合劑可能更有效。

對於對鉍劑有耐藥性或癥狀更嚴重的患者，通常使用皮質類固醇。在最大型的非對照性觀察研究中，類固醇是報告最有效的治療。布地奈德是研究最好的治療，有三項隨機、安慰劑對照研究關於膠原性結腸炎，兩項關於淋巴細胞性結腸炎。在每項實驗中，布地奈德誘導緩解優於安慰劑，其中一項薈萃分析中，布地奈德的平均響應率為80%，安慰劑為20%。布地奈德的副作用小於強的松，而且在一項非對照性研究中，它似乎更有效。因此，除非特別關注成本，需要進行皮質類固醇治療時，通常使用布地奈德。然而，布地奈德停葯後複發是常見的（60%~80%），許多患者具有激素依賴性。布地奈德治療前病程較長，基線時較嚴重的腹瀉可能是停葯後複發的預測因素。

對於激素依賴型患者，可考慮硫唑嘌呤或甲氨蝶呤等免疫調節劑，雖然小劑量布地奈德常用於維持緩解。在三項對照試驗中，通過6~8個月的治療，布地奈德（6~7mg/天）維持緩解優於安慰劑。在實踐中，許多臨床醫生開始以6mg/天減少緩解，然後逐漸過渡到最低有效劑量的布地奈德維持癥狀控制。許多患者可以每日使用3mg布地奈德治療，另一些患者每隔一天使用3mg的布地奈德。然而，維持性研究中，即使經過6~12個月的治療，布地奈德停用後複發率仍很高。

長期布地奈德治療的患者應評估類固醇相關的副作用，如高血壓、高血糖、代謝性骨病。這些患者應避免食用葡萄柚和其他細胞色素P450酶抑製劑，因為它們可減少布地奈德的代謝和增加全身暴露，易發生副作用。

這在對布地奈德無應答的患者中是不同的，在這些患者中，應考慮交替或伴隨診斷。如果還沒有實施，乳糜瀉和藥物引起MC並仍暴露於該藥物的情況需要排除。在有激素抵抗型MC的患者中，治療選擇包括膽酸結合劑或上述一種免疫調節劑，雖然有關研究的數據很小，且有研究在質疑硫唑嘌呤和甲氨蝶呤在MC管理中的作用。抗腫瘤壞死因子治療如阿達木單抗和英夫利昔單抗在激素難治性或激素依賴性MC患者中很少使用，就像手術一樣。報道的手術包括迴腸造口術，伴或不伴結腸切除術，結腸或迴腸袋肛管吻合術。

圖3 顯微鏡下結腸炎的診療流程

總結

MC是慢性腹瀉的一個相對常見的原因，特別是在老年患者中。在一些人群中，MC的發病率在一段時間的顯著增加後穩定，而在其他人群中發病率繼續上升。結腸活檢對診斷來說是必要的，所有接受結腸鏡檢查的患者都應該進行，以評估慢性水樣腹瀉。兩種亞型的MC，膠原性和淋巴細胞性結腸炎，在臨床表現和組織學上很相似，對各種藥物治療的應答也相似。雖然有相對較少的對照試驗，這裡介紹的治療方法通常會達到滿意的癥狀控制，雖然往往需要維持治療。

轉自：醫脈通消化科

來源：Diagnosis and Management of Microscopic Colitis.Am J Gastroenterol 2017 Jan;112(1):78-85 PMID:27897155

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