肺癌使用免疫治療後產生肺臟毒性怎麼辦？大咖教您如何處理

基於免疫檢查點的PD1治療在激活免疫T細胞的同時，似乎也放開了「剎車」，衝殺腫瘤細胞的伴隨之下，有時候也會在機緣巧合中牽累到正常細胞，呈現出可表現在全身各種器官的自身免疫性炎症。這種特殊的AE是PD1免疫治療獨有的，也是很多臨床醫生使用免疫藥物「望而卻步」的絆腳石。其中肺臟毒性就是其中最常見的AE類型。但實際上，免疫治療用於臨床治療已經有3年多的時間，雖然仍然有很多謎團未解，但目前針對免疫治療毒性已經形成了權威的處理指南：ESMO、SITC、NCCN毒性處理指南。在CSCO-IO高峰論壇會議上，就有專家就肺毒性的處理做了臨床管理經驗及思路，供各位同道學習。

免疫治療的肺毒性臨床管理

PD1免疫治療在肺臟產生AE的表現形式多樣，主要包含以下四種：原因不明的遷延性肺炎、非特異性間質性肺炎、過敏性肺炎、急性間質性肺炎/ARDS。其中最常見的就是急性間質性肺炎。

（小編有話說：在我們接觸到的使用PD1的患者中，肺臟毒性的患者發生率並不是很高，但是確實有幾例患者出現過，多表現為使用至少2次以上，持續發熱不退，中高熱為主，固定發熱模式，伴逐漸加重的喘憋，懷疑肺部感染卻無陽性菌可尋，早期肺部呈現輕微的間質改變，晚期就表現為大片的間質炎症。CRP很高。）

目前三大指南對此的處理共識是很相似的，總體在輕度情況下，停止或延遲免疫用藥，排查感染（包含肺孢子蟲感染）、監測基礎指標及癥狀變化、無感染或使用抗生素48h無效情況下追加激素（強的松1mg/kg），48-72h仍無效的情況，考慮3級處理，增加激素用量2-4mg/kg，同時CT及支氣管鏡明確病因，進行相應的呼吸支持。如2-3天後繼續惡化，可考慮免疫抑製劑如英夫利昔單抗、MMF或環磷醯胺等。具體參見指南，下文有鏈接。

（小編有話說：早期處理是關鍵。在幾例肺毒性的患者中，如能早期發現，患者一般都會有表現如發熱乏力、肺部癥狀等，低劑量的激素基本即可控制。在無法區分時可激素抗生素同時使用。）

肺毒性治療後的再應用相關問題

發生肺毒性恢復後能否再使用免疫治療。肺毒性的激素治療應緩慢減量，4-6周為基礎，恢復至1級以下。3級以下可考慮再次使用，半數患者仍然會出現相同AE或新的AE。激素的干預治療似乎對免疫療效並無影響，有試驗數據顯示。另外，AE的出現似乎與療效之間並無絕對關係。

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