透析病人中抑鬱症的影響
去年，美國CMS開始要求半年對透析患者進行一次抑鬱篩查。於是我的腎臟病同事們提出了一些問題，抑鬱篩查有多重要？它們是否是必須的？這是我們的責任嗎？我們能對此做些什麼？我們是否有足夠的工具來對付抑鬱？
近年來，醫療健康模式已經轉移為以病人為中心的治療和體驗。例如：2013年Allen R. Nissenson教授與臨床專家、行業協會、CMS以及病人一起協作創立了「德維特以病人為中心的質量金字塔（DaVita Patient-Centered Quality Pyramid）」，將其作為處理終末期腎病（ESRD）的複雜性的策略框架，重點聚焦於病人的生活質量。另外，報銷政策也正在轉移到以關注治療質量，以及病人體驗和改善醫療預後為目標上來。整合醫學為這種轉變提供了通道。如果不能對病人的精神狀況和身體狀況有全面的了解，就無法獲得治療的整合，而對病人精神狀況的了解在過去這麼多年被遠遠地忽視了。
20多年前，當腎臟病生活質量調查變得越來越普遍時，人們發現透析病人比對照病人情感部分的評分更高，這提示了這些病人經歷了更多的情感困難。人們也發現情感問題多的病人預後更差，死亡率更高。
抑鬱是透析病人最常見的心理問題。這種心理問題的發生率在血液透析病人中比持續性非卧床腹膜透析（CAPD）病人高兩倍，而在CAPD病人中發生過腹膜炎的病人其焦慮和抑鬱的發生率更高。在ESRD病人中，抑鬱的發生率根據應用的評估工具以及報道的抑鬱嚴重程度的不同而不同，一般估計在21-40% 之間。
無需驚訝，在開始透析的第一年抑鬱的發生率和流行率比較高。在透析第一年中，大多數病人仍有尿毒症癥狀，比如厭食、疲勞和睡眠障礙，他們的生活方式和每天的活動也發生了很多的改變，需要適應。尿毒症癥狀和透析應激等問題應該在透析的頭6個月逐漸會得到改善。
焦慮和抑鬱已知可以影響生活質量，影響患者對治療的堅持、認知水平、合併症的發生和死亡率。抑鬱患者的住院率更高。儘管在觀察性研究中已經注意到抑鬱能增加死亡率，並明顯影響患者的行為和對治療的堅持，但是隨訪研究卻沒能證明兩者之間有因果關係。抑鬱可能造成病人健康狀況的下降，但是這種影響可能是雙向的，很難證明因和果的關係。
抑鬱的檢測和診斷需要團隊合作及多學科的共同努力。有一些工具可以進行抑鬱篩查。下面這些工具已經被確認，並經常應用：
?貝克抑鬱症量表（BDI）
?病人健康問卷（PHQ-9）
?中心流行病學研究抑鬱量表（CSED）
這些工具可以由透析中心的社會工作者來執行。如果懷疑患者有抑鬱，並且可以確定有癥狀，那麼進行篩查會非常富有成效。抑鬱癥狀，幾乎每天都會出現，包括：
?大多數日子情緒低落
?對幾乎所有的日常活動都明顯缺乏興趣或者沒有快樂感
?體重明顯減輕，或體重明顯增加（一個月中超過體重的5%）
?食慾增加或降低
?失眠或嗜睡
?心理易激或遲鈍
?疲勞或沒有精力
?感覺到毫無價值，或者過度或不合適的罪惡感
?思考能力降低，或無法集中注意力，或猶豫不定
?反覆想到死亡（不僅僅是害怕死亡），或者反覆出現自殺的念頭而沒有明確的計劃，或者試圖自殺
這些癥狀可能是患者自己述說的，或者是由家人、朋友或醫務人員（比如透析護士，他們每周至少三次會評估病人，以及營養師，他們可能與病人的接觸非常緊密）述說的。在評估病人的營養狀態和教育他們攝取合適的飲食時，醫護人員不可能不與患者討論他們的社會背景，得到的支持，生活習慣，興趣愛好，家庭情況和烹飪能力等。許多營養師接受過動機性訪談的培訓，這是進行交流和給予行為修正支持最有效的方法。
抑鬱的治療如果有多學科的支持會最有效，需要腎臟科醫生，透析護士和社會工作者（接受過精神病學培訓），理療師和職業治療師，以及病人的支持團體相互協作。就如之前提到的那樣，營養師可以在評估病人狀態和改善病人癥狀重起到非常重要的作用。
抑鬱的非藥物學治療包括：
?認知行為的治療，這在很多研究中都顯示有效
?運動，研究顯示運動在那些可以進行有氧運動和阻抗運動的病人中，能夠緩解抑鬱癥狀
用於治療抑鬱的藥物治療包括：
?氟苯氧丙胺（氟西汀），其作用在一些小型的，非隨機研究中有報道；
?舍曲林，在一個來自於伊朗的隨機雙盲對照研究中，在12周中抑鬱有明顯改善。另外，目前有一個在透析病人中應用舍曲林的研究正在進行，這可以幫助了解嚴重抑鬱症病人中舍曲林的有效性。
歐洲腎臟最佳實踐指南（ERBP）建議在中度到重度抑鬱症病人中，可以嘗試用選擇性5-羥色胺再攝取抑製劑（SSRIs）治療8-12周。如果沒有改善，應該中止藥物治療。
總之，抑鬱是影響透析病人健康的重要問題之一，也是未得到充分重視的方面之一。所有的醫療工作者都應該引起更多的重視，需要多學科的協作及團隊的共同努力來進行診斷和治療。抑鬱的緩解可以改善病人的生活質量、降低合併症、改善病人的預後、並可能降低死亡率。
Ehsan Shahmir, MD
Ehsan Shahmir是德維特腎臟保健業務的區域醫療總監，從1995年起一直在德維特工作。他也是加利福尼亞州瓦卡維爾的開業腎臟病醫生，是北部灣醫療中心腎臟病科的主任，並且是北部灣生命倫理學委員會和醫生健康委員會的成員。之前，他做過北部灣醫學部的副主任，以及同行評議委員會的委員。
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