實戰！碰到嚴重低鈉血症，如何過關？

低鈉血症這些關，你能過幾關？

作者丨依雪

來源丨醫學界內分泌頻道

低鈉血症是內分泌科醫生臨床工作中常見的一種電解質紊亂，相信大家對此都不陌生。筆者近期遇到了一例老年嚴重低鈉血症的病例，感覺其中的診治細節還是很值得回味。今天跟著指南帶大家一起在低鈉的王國闖闖關，看您能過幾關。

患者女性，84歲。糖尿病史10年，4針胰島素治療，不監測血糖，沒有低血糖癥狀發生。

入院前10多天生氣後出現進食減少，伴口乾、多飲、多尿。入院前3天基本停止進食，停用胰島素，可以主動飲水。

入院前一天出現頭暈、噁心、嘔吐，在外院化驗血鉀2.86 mmol/L，血鈉115.5 mmol/L，血氯71 mmol/L，給予補充電解質治療後複查血鉀2.83 mmol/L，血鈉112.2 mmol/L，血氯71 mmol/L，自動離院回家。次日晚出現煩躁、說胡話，再次就診，化驗血鉀2.6 mmol/L，血鈉99.2 mmol/L，血氯58.9 mmol/L。

第一關：

該患者低鈉血症如何分類？

先來充充電：

根據上述指南定義，該患者為重度低鈉血症、中度癥狀低鈉血症。至於這急慢性的分類看似不好確定，不過沒關係，指南對此給出了解釋：如果不能對其分類，除非有臨床或病史證據，則應認為系慢性低鈉血症。其實該患者有10多天進食不好，血鈉降低程度與臨床癥狀不十分匹配，還是支持慢性低鈉機體有一定程度適應。不論如何，對於血鈉低至99.2mmol/L、已經出現精神癥狀的老年患者按重度處理應該是合理的。

第二關：

對於嚴重低鈉血症的患者，先糾正低鈉還是先去除病因？

其實對任何重症患者而言，有時候兩者不能明顯區分，一般都是雙管齊下，爭分奪秒進行的，不過還是看看指南怎麼說吧。

雖然這個病人補充高滲鹽水首當其衝，不過我們還是先補充一下病史，順便看看有沒有其他原因導致電解質紊亂。

病史補充：患者有高血壓病史10年，多次更換降壓藥物，近4-5年服用硝苯地平和吲達帕胺治療，半年前因胃部不適就診時曾給予氯化鉀口服液治療。

病史問到這裡，大家可能心裡有譜了。臨床服用利尿劑出現電解質紊亂的病例不少，這例患者估計平時就存在慢性低鉀血症，包括出現的多飲、多尿癥狀除了血糖因素外也有慢性低鉀致腎小管濃縮功能受損可能。至於是不是平時也有低鈉血症不好說，但利尿劑的應用也是臨床低鈉血症的常見原因。所以接診後停用了吲達帕胺，並給予補鉀治療。對此不做贅述，還是回到今天的主題上來。

第三關：

如何補充高滲鹽水？

指南對此有詳細描述：

這裡要記住是3%的氯化鈉，臨床常見的是0.9%和10%的氯化鈉注射液，需要進行配製。

第四關：

對輸注的速度有要求嗎？

這是低鈉血症能否成功救治的關鍵。大家都知道補鈉不能過快，否則會導致神經滲透性脫髓鞘，吃不了兜著走。

先來看看指南怎麼要求的：

本病例經過上述緊急治療，在治療後10小時複查：血鉀3.5mmol/L，血鈉105mmol/L，血氯69.7mmol/L。患者的煩躁癥狀有所改善。

接下來我們停止了鈉的補充，但劇情的發展不盡如人意。到24小時的時候複查血鈉118.2mmol/L，遠超出了24小時的目標值，但患者神經系統癥狀沒有加重，相反說胡話的現象還有所改善。接下來怎麼辦？

第五關：

血鈉糾正過快怎麼辦？

指南做出如下指導：

如低鈉血症被過快糾正應採取以下措施：

如果第1個24 h血鈉增加幅度＞10 mmol/L，第2個24 h＞8 mmol/l，建議立即採取措施降低血鈉；

建議停止積極的補鈉治療；

建議有關專家會診以討論是否可以開始在嚴密尿量及液體平衡監測下以＞1 h的時間，10 ml/kg的速度輸注不含電解質液體(如葡萄糖溶液) ；

建議專家會診，討論是否可以靜注去氨加壓素2μg，間隔時間不低於8 h。

對於以上指導筆者有點糾結：感慨於補鈉劑量和速度的難以掌握，達不到目標救不了病人（嚴重低鈉病死率增高），超過了目標擔心出現神經滲透性脫髓鞘，被揪住小辮子引發糾紛。將補上去的鈉再降下來，好像有點……而且別一不留神再回到原點了，真是如履薄冰啊！

不過有指南做依據，還是給予了補充葡萄糖治療，並讓患者多飲水。慶幸的是接下來血鈉沒有進一步明顯上升，到48小時複查：血鉀4.0mmol/L，血鈉120mmol/L，血氯82.9mmol/L，患者食慾好轉，精神癥狀明顯緩解，一切都向好的方向發展。

第六關：

滲透性脫髓鞘綜合征是個什麼東東？

滲透性脫髓鞘綜合征(osmotic demyelination syndrome)主要是由於慢性低鈉血症時腦細胞已適應了一種低滲狀態，此時一旦給予迅速補鈉血漿滲透壓迅速增高破壞調節容積機制，造成的脫髓鞘及其臨床表現。癥狀常在快速鈉糾正後2-10 天內出現，表現為迅速低血鈉症糾正後出現四肢癱和不同程度的腦幹功能障礙。為了防止出現不良結局，還是照著指南要求做好了。

當然低鈉血症的治療細節遠不止這些，這例患者後續的治療還有很多問題，今天僅就嚴重低鈉的緊急處理就指南做了複習，希望能對大家有所幫助。

參考文獻：

張劭夫，2014歐洲低鈉血症診療臨床實踐指南解讀，中國呼吸與危重監護雜誌，2015，14（1）：103-106

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