耳鼻咽喉-頭頸外科「圖解」206-61-良性聲帶粘膜疾病

圖-1. 聲帶的橫截面。

圖-2. 溫和的內側回縮顯示粘膜與潛在的非變形聲帶的相對解偶聯。

圖-3. 在視頻檢查過程中觀察到的明顯的單一振動周期的最大開放（A）和閉合（B）階段。 運動部位主要是粘膜; 韌帶或肌肉的參與很輕微。

圖-4. 三種用於觀察喉鏡的最常用工具：一面鏡子，一個90度望遠鏡和一個靈活的遠端晶元內窺鏡。

圖-5. 聲音極其清晰，聲門下甚至氣管高度解析度極高的喉部特寫鏡頭。

圖-6. A，酸性反流相關的發現，皺褶邊緣下方的腱鞘瘤和腫脹（藍色箭頭）以及覆蓋杓狀軟骨前面（綠色箭頭）的粘膜紅斑。 B，在發聲過程中患有相同病症的不同患者。 顯示了過量炎性和粘性粘液的積聚。

圖-7. A，觀看結束（從左到右）Jackson，Hollinger，Zeitels和Bouchayer手術喉鏡。 B，這些喉鏡的遠端以相反順序顯示：Bouchayer，Zeitels，Hollinger和Jackson。 每一個範圍都有其優勢，而且這套設備幾乎可以滿足所有挑戰，從困難的氣道到切除大腫瘤。 C，對於有經驗的喉顯微外科醫師來說，一套簡單的顯微外科手術器械通常是足夠的。 從左側開始，解剖刮刀（例如用於囊腫），剪刀，鱷魚鉗，微環（心形）鉗和杯鉗。

圖-8. 在一個專業音樂劇演員中的操作順序已經經歷了2年以上的與聲音癥狀和局限性相一致的梭形聲帶結節。 A，經過數月保守管理後的操作觀點。 單獨使用保守措施並非所有梭形腫脹都是可逆的。 B，表面抓握息肉樣結節，並用Bouchayer鉗向內張開。 用於遠離聲帶彎曲的剪刀用於去除。 因此，結節在非常淺的平面上被移除，這使殘留和再生的粘膜與下面的聲帶之間的疤痕風險最小化。 C，切除後的聲帶外觀。 患者經歷了聲樂能力的顯著正常化，並且在術後頻閃鏡檢查中沒有發現瘢痕的證據。 擴張的毛細血管可能易於複發結節形成，並可以用微斑點激光點凝固。

圖-9. A，標準光線下的外展呼吸位置。 這就是所謂的「毛細血管湖」。B，同一患者標準光的預發音瞬間顯示輕微的遊離邊緣投影。 C，手術消融後聲音恢復正常，聲音恢復正常，粘膜振蕩保持最高聲音範圍。

圖-10. 無需消融全部毛細血管。 取而代之的是，沿著毛細管的路線流動停止，並有點凝固（箭頭）。 在3周內，毛細血管「節段」消失。

圖-11. 出血性息肉，右側褶皺。 注意血泡的外觀。 由於瘀傷的分解產物（估計已在2周前發生）的摺疊上表面的黃色變色，最近的進一步出血是明顯的。 出血性息肉有時會間歇性地複發。

圖-12. A，出血性息肉，右聲帶。 B，使用右旋心鉗抓住息肉以顯露粘膜的帶蒂和柔韌性。 C，在用左轉剪刀切除的時刻。 D，微小的殘留傷口。 這名患者的聲音完全正常化，包括高音。

圖-13. A，出血性息肉左側摺疊，具有廣泛的附著和「肩」而不是莖狀附件。 B，開始切除，從廣泛的前肩和後肩元素開始。 C，激光解剖指向息肉的血栓形成內容物並且保留大部分伸展的覆蓋粘膜。 D，移除後產生線性傷口。 由於Reinke空間（表層固有層）的剩餘層，不會發生對聲帶的堅持，並且振動能力被標準化，包括在高音階段。

圖-14. A，表皮囊腫，右聲帶。 注意白色黏膜下層腫塊主要位於褶皺的上表面，但也有雙側遊離邊緣抬高。 B，粘膜下剝離術後去除囊腫。 在一些類似的病例中，由於邊緣不能被拉直（即，在囊腫上拉伸的冗餘粘膜不能被移除），因此在通過上聲帶表面切口移除囊腫的同時，仍留有遊離邊緣腫脹。 在這種情況下，邊緣是直的，並且聲帶振蕩能力顯著提高，但在非常高的音高處不正常。 整體來說，這個聲音大大改善。

圖-15. 激光切除早期聲帶癌後殘留囊腫，留下聲帶。 注意毛細血管重新取向，這是典型的全厚粘膜切除後。 小突出病變可能被誤認為是息肉。 相反，它是在粘膜再生過程中在聲帶的自由邊緣以下堵塞小的粘液腺的結果。 息肉不符合這個男人的非常安靜的性質和最小的聲音承諾。 請注意，病變位於會產生息肉的最大接觸和振動損傷點之下。 這個人的聲音非常好。

圖-16. 雙側開放性囊腫。 由於開口相對於囊腫的大小而言較小，所以角蛋白內容物的部分排空導致斑點外觀。

圖-17. A，右聲帶黏液瀦留囊腫。 淡黃色的球狀腫塊通過覆蓋粘膜發光，導致患者嚴重聲音嘶啞。 虛線表示進入摺疊的切口。 B，使用彎曲剪刀完成從其最終附件解剖囊腫的完成。 C，囊腫摘除後。 在恢復室里，病人的聲音幾乎聽起來很正常，儘管上面的聲音仍然不正常。

圖-18. A，聲門溝，正常光線，顯示留在右側溝內的物質和肉芽。 在右側的齦溝周圍可見部分毛細血管環（箭頭），但齦溝內未見明顯血管。 B，右手手術後患者相同。 注意手術前不存在的微血管，尤其是在箭頭處。 現在可以看到連續的粘膜層。 聲音得到了很大的改善，但仍然不正常，因為解剖所需的干擾和殘餘的僵硬是不可避免的。

圖-19. 聲門溝。 A，在手術開始時，用利多卡因/腎上腺素滲入摺疊部分以提供水分離和擴張粘膜。 從進針點前方看到溝的線。 B，在齦溝周圍做了一個橢圓形切口。 C，右曲鱷魚夾套內側粘膜瓣。 箭頭表示細線表示通向齦溝的開口。 彎曲的剪刀從下面的聲帶解剖溝槽口袋的前部。 D，去除溝槽口袋後，遊絲粘膜會向內張開以顯示剩餘的柔韌性。 預計語音會有所改善，但有時會達到正常的高級語音功能。

圖-20. 左聲帶黏膜橋。 如果表皮囊腫在兩個位置開放並且與聲帶的邊緣平行，則開口之間的粘膜變成橋。 在這種情況下，鉗進入上部（側面）開口並離開下部（內側）開口。

圖-21. 摘除聲門溝的示意圖。 A，聲帶冠狀切片顯示齦溝。 B，用腎上腺素注射1％利多卡因到Reinke空間擴散溝的嘴唇。 C，在溝槽唇部切開並解剖聲帶。 D，拔除溝槽後。

圖-22. 雙面瀰漫性息肉病。 A，在標準光線下安靜呼吸。 B，引發吸氣發聲（同一患者）吸入，從而顯示水腫粘膜，右側比左側大。 虛線表示遊離邊緣的位置和輪廓，這些聲帶是否正常。

圖-23. 吸煙者的息肉手術序列。 A，吸煙者息肉的語音實驗室觀點; 右側的摺疊比左側更明顯。 B，在第一次激光凝固期間。 注意嘗試從下面的聲帶內側拉出多餘的組織。 C，在第二次激光治療期間六周後手術。 D，術後12周。 早期的炎症反應仍然很明顯，但聲音顯著改善。 E，在頻閃燈和胸部發聲期間，關閉階段。 F，開放階段，病人完成發聲並開始分離褶皺。 注意Reinke左側（未操作）褶皺空間（半透明）中的輕微水腫。 在術後早期檢查中，右側低頻振蕩良好，高頻振幅低下。

圖-24. 醫源性粘膜瘢痕。 這名患者在其他地方接受了雙側聲帶剝離術治療持續性發音困難，後來診斷為痙攣性發音困難。 據報道患者術後多周無聲。 A，手術照片在原手術後4.5個月拍攝。 肉芽腫高度有蒂，可能最終自發脫落或退化。 注意聲帶毛細血管的內側至外側重新定位，這是聲帶剝離後的常見發現。 B，去除肉芽腫後同一患者。 肉芽腫的附著點用箭頭標出。 從這個角度來看，聲帶褶皺較為突出，並且明顯的疤痕明顯，特別是在右聲帶上。

圖-25. 粘膜粘附下面的聲帶的示意圖和一個手術選擇。 A，手術視圖顯示縱向瘢痕。 B，橫截面圖顯示了從聲帶釋放粘膜微粘附的手術方法。 這樣的患者對聲樂能力可能只有適度的影響，但是對於象鼻音這樣的畸變更顯著的緩解。

圖-26. A，接觸性肉芽腫，右後聲帶。 注意雙眼和周圍的炎症（紅斑）。 B，同樣的病人，因為褶皺到達發聲的接觸。 左側杓狀軟骨的內側表面將適合接觸肉芽腫的兩個裂片之間的裂隙。

圖-27. A，大，雙葉接觸性肉芽腫，左褶皺，具有顯著的帶蒂。 聲音令人驚訝地不受蒂和瓣之間深裂的影響。 B，使肉芽腫成熟並自發分離。 在這裡，幾個月後，下小葉脫落，並留下一個球形和高度有蒂的肉芽腫。 C，幾個月後，在同一位患者中，剩餘的肉芽腫脫落，在其基部留下特徵性瘀傷。 這個標記可能會保持多個月。

圖-28. 長期插管後的肉芽腫。 A，來自氣管導管壓力壞死的後連合分叉的證據以及修復性肉芽腫。 B，幾個月後有同樣的病人。 在沒有任何干預的情況下，肉芽腫已經成熟，有蒂並且自發分離，使得斑塊更加明顯。

圖-29. 喉囊腫或囊狀囊腫的分類方案。 A，正常解剖。 B，前囊狀囊腫。 C，橫向囊狀囊腫。 D，喉舌型。

圖-30. 外側囊狀囊腫可能不像這個人那樣明顯地進入喉前庭，但其橫向範圍在甲狀軟骨的頂部被解剖。 A，請注意假摺疊邊緣（箭頭線）。 B，去除開始於切除假褶皺邊緣以便向下解剖到球囊的內層。 C，移除後。 注意甲狀軟骨內表面的上邊界（虛線）; 喉鏡的遠端側向朝向頸部內容物。 D，手術結束時聲帶的在線視圖。

圖-31. 外側囊狀囊腫。 A，形象加權，在下巴。 注意囊腫的圓頂（箭頭）。 B，近完成解剖，囊腫破裂並溢出其內容。 C，完全塌陷囊腫。

圖-32. 前囊狀囊腫。 A，這種囊腫只能進入喉前庭，並沒有在喉外進行解剖。 B，鉗縮回以顯示真正的聲帶。 C，切除後立即進行喉鏡檢查。 D，完整的前囊狀囊腫。

圖-33. 術前和術後計算機斷層掃描顯示喉囊腫（氣囊充氣變異囊腫）。 A，將會厭（箭頭）推向患者左側的大型充氣囊的術前視圖。 B，在心室水平處，顯示擴張的球囊的開口。 C，術後視圖。 D，術後視圖。

圖-34. A，在後聲帶的乳頭狀瘤; 左側比右側大得多。 B，顯微手術切除兩周後，注射西多福韋，並恢復正常的聲音。

圖-35. 複發性呼吸道乳頭狀瘤病。 A，在標準光下，可見淡淡的斑點血管，伴隨一般的輕度炎症反應（粉紅色）。 這些患者常常被誤診為酸反流。 B，患有窄帶光的患者。 斑點狀的人乳頭狀瘤病毒效應很明顯，表現出稱為多發性乳頭瘤病。

圖-36. 脈衝鉀鈦氧磷激光治療慢性及複發性非典型性角化病，相同的激光和技術用於乳頭狀瘤。

圖-37. A，乳頭瘤，主要在前連合處，脈衝磷酸鉀鈦氧治療前。 B，治療後相同的喉頭。 當這種激光瞄準血紅蛋白分子時，足夠的功率密度也會造成組織的表面凝結和混濁，然後形成蛻皮。 注意輸送玻璃纖維（箭頭）。

圖-38. 患者反覆呼吸道乳頭狀瘤病手術序列在其他地方運行數十次。 A，初始手術視圖。 B，用於水分離和「散熱器」目的的左聲帶乳頭狀瘤浸潤的初始步驟。 C，使用二氧化碳激光器進行表層剝離時，要非常小心地將激光瞄準最後一層乳頭狀瘤而不是正常組織。 D，用西多福韋進行最終浸潤後。 患者的聲音得到了很大改善，經過幾年的隨訪後沒有發現複發跡象。

上期：耳鼻咽喉-頭頸外科「圖解」206-60-激光手術的基本原理和安全考慮

參考：Cummings Otolaryngology - Head and Neck Surgery, 6E