2型糖尿病起始胰島素後方案轉換的臨床指導建議：「手把手」的胰島素調整技巧

「平穩長期降糖」是控制2型糖尿病的關鍵，隨著病程進展，一部分口服降糖葯的患者就需要注射外源性胰島素了，這裡有個重要的事情就是——胰島素治療方案的調整。

為了讓臨床醫師充分了解胰島素方案調整技巧，「2型糖尿病起始胰島素後方案轉換的臨床指導建議」露面了。

1. 胰島素治療方案調整前要做的評估包括：患者是否存在因為飲食、運動等可逆因素；胰島素注射技術是否合理；胰島素劑量滴定是否充分；HbA1c不達標時，餐後和空腹血糖如何；其他合併症、併發症情況及聯合用藥情況。

2.預混胰島素1次/d時當胰島素日劑量達到30U，或治療≥3個月血糖仍不達標，或劑量調整中反覆出現低血糖，則需考慮改成預混胰島素2次/d。調整原則：將全天總劑量1︰1分配到早、晚餐前注射，再據血糖調整胰島素劑量。其中二甲雙胍和a-糖苷酶抑製劑可繼續使用；噻唑烷二酮類藥物酌情；不建議聯用胰島素促泌劑。

3.預混胰島素2次/d血糖控制不達標時，胰島素治療方案調整原則：

（1）調整為預混胰島素類似物2次/d時，胰島素日劑量等劑量轉換，1∶1分配於早、晚餐前，並據血糖進一步調整劑量；同時可繼續聯合原有口服降糖葯治療，但胰島素促泌劑除外。

（2）調整為預混胰島素類似物3次/d時，胰島素日劑量調整可參考：①早晚餐前等劑量轉換，午餐前加2~6 U；②將每日兩次給藥方案的早餐前劑量分到早、午餐前給葯，再據血糖調整胰島素劑量。

（3）調整為基礎-餐時胰島素方案時，將日劑量等量轉為基礎-餐時胰島素方案的日劑量，按照原先預混胰島素劑量的40%~50%作為基礎胰島素劑量，剩餘量作為餐時胰島素，三餐平均分配。

（4）調整為CSII時，每日基礎輸注量=全天胰島素總量×（40%~60%）（平均50%），餐前大劑量一般為初始全天胰島素用量的50%，按照三餐1/3、1/3、1/3分配。

當胰島素治療方案調整為預混胰島素類似物3次/d、基礎-餐時胰島素方案和CSII時，二甲雙胍可繼續使用，而a-糖苷酶抑製劑和TZD則需要根據臨床情況決定是否繼續使用，不聯合胰島素促泌劑。

4. 基礎胰島素方案治療3個月，如空腹血糖已達標，但HbA1c或餐後血糖仍高於目標值；或基礎胰島素日劑量超過0.4~0.6 U/kg；或基礎胰島素治療後，餐後血糖增幅≥3 mmol/L [餐後血糖增幅（mmol/L）=餐後2 h血糖－空腹血糖]，需調整方案。調整原則：

（1）在調整為預混胰島素2次/d時，可將相同日劑量等量轉換，並1∶1分配於早、晚餐前，再據血糖調整胰島素劑量；其中二甲雙胍和a-糖苷酶抑製劑可繼續使用；TZD酌情；不建議聯用胰島素促泌劑。

（2）在調整為基礎+1~3次餐時胰島素方案：①基礎胰島素維持原劑量，主餐前予餐時胰島素4 U，或0.1 U/kg，或10%基礎胰島素劑量。②或者根據每餐碳水化合物攝入量計算餐時胰島素劑量，每15克碳水化合物給予1 U餐時胰島素，可增加劑量直至血糖達標。根據血糖可逐漸增加至2~3次餐時胰島素治療。

（3）在調整為CSII方案時，全天胰島素總量換算見表2，每日基礎輸注量=全天胰島素總量×(40%~60%)(平均50%)，餐前大劑量一般為初始全天胰島素用量的50%，按照三餐1/3、1/3、1/3分配。

方案調整後，OADs聯合應用和血糖監測則需做出相應調整。

5.胰島素短期強化治療的兩類患者：新診斷且HbA1c≥9%，或空腹血糖≥11.1 mmol/L，或伴有明顯高血糖癥狀的患者；或已開始降糖藥物治療，但血糖顯著升高或血糖波動較大，需要短期內糾正高血糖的患者。

6. 胰島素短期強化治療後的調整原則：

（1）由基礎-餐時方案轉為預混胰島素2次/d：可將原胰島素日劑量減少20%~30%，全天劑量按照1∶1分配於早、晚餐前注射，再據血糖進一步調整劑量。

由CSII調整為預混胰島素2次/d：早餐前注射劑量=[CSII早餐前劑量+（6:00~18:00的基礎率）+CSII午餐前量]；晚餐前劑量=[CSII晚餐前劑量+（18:00~6:00基礎率）]。依臨床情況決定在此劑量基礎上是否增加或減少10%~20%劑量，或維持原劑量。

方案調整後，二甲雙胍和a-糖苷酶抑製劑可繼續使用；視患者個體情況決定是否繼續使用TZD；不建議聯用胰島素促泌劑，可能增加低血糖風險。

（2）在基礎胰島素方案時，將基礎-餐時或CSII方案中的基礎部分直接轉為基礎胰島素劑量，同時監測空腹和三餐後血糖。調整為基礎胰島素方案後，如出現餐後血糖不達標，可聯合口服降糖葯改善餐後血糖。

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