繼發性甲狀旁腺功能亢進甲狀旁腺定位方法研究進展

繼發性甲狀旁腺功能亢進甲狀旁腺

定位方法研究進展

盧 毅1，程廣明2，王理想1，王春暉2

中國實用外科雜誌,2018,38(3):337-340

繼發性甲狀旁腺功能亢進（secondary hyperparathyroidism，SHPT）已成為慢性腎病（CKD）的主要併發症之一，其發病原因主要是體內長期鈣、磷代謝紊亂刺激甲狀旁腺增生，大量甲狀旁腺激素（PTH）釋放入血，作用於運動、心血管系統等，輕者出現關節疼痛、周身瘙癢、四肢無力，重者出現骨質疏鬆、病理性骨折、異位鈣化、心血管意外事件增加等［1］。卞維靜等［2］對SHPT病人進行的流行病學調查顯示，＞50%的血液透析病人存在SHPT，且表現出年輕化傾向。

2016年發表的《慢性腎功能衰竭繼發甲狀旁腺功能亢進外科臨床實踐專家共識》推薦，對於有併發症的、藥物治療無效的、持續性甲狀旁腺素（iPTH）＞800 ng/L的SHPT病人建議手術治療［3］，並且符合其中任何一項均建議行甲狀旁腺切除術（parathyroidectomy，PTX）。該病多表現為多個甲狀旁腺增生，手術的失敗或術後複發率為10%～30%，因而術中能否找到所有甲狀旁腺是手術的難點之一［4］。通過不同的術前檢查及術中顯像可獲取甲狀旁腺的數量、大小、位置、功能強弱等信息。根據定位時間的不同將定位方法分為術前定位方法和術中定位方法。

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術前定位方法

甲狀旁腺術前定位方法均為影像學手段，主要包括超聲、CT、MRI、核素顯像。

1.1 超聲 超聲用於甲狀旁腺的歷史已經有40餘年，隨著高解析度超聲、高頻探頭等手段的不斷出現，其作為一種價格低廉、絕對無創、操作便捷的檢查及診斷方法，已成為甲狀旁腺定位的首選檢查方法［5］。超聲能明確甲狀旁腺與血管、甲狀腺等組織器官的毗鄰關係，明確甲狀旁腺的大小、形態等相關確切數據，對於原發性甲狀旁腺功能亢進（PHPT）病人，超聲診斷率可達70%～90%［6-7］，而對重量＞500 mg的甲狀旁腺其診斷率達90%［8］。然而，對於SHPT病人，甲狀旁腺病變為多發，很難通過一種檢查手段全部明確。Kawata等［9］的分析指出，超聲可以發現約80%的甲狀旁腺，卻有近20%的誤診率。因此，超聲帶來便利的同時，也有眾多缺點。

超聲定位的優點：操作簡單，臨床易開展，價格低廉；明確甲狀旁腺的大小以及甲狀旁腺與周邊組織器官的毗鄰關係，可以在術中選擇參照物尋找甲狀旁腺；對下極甲狀旁腺的敏感度高於上甲狀旁腺，原因在於上極甲狀旁腺與甲狀腺上極聯繫緊密，且血供不如下極甲狀旁腺豐富［10］。超聲定位的缺點：對於甲狀腺後緣向外突出的結節容易造成定位時的誤判［11］；對於過大或過小的甲狀旁腺容易漏診（容易漏診＜500 mg的甲狀旁腺），而巨大甲狀旁腺腺瘤容易診斷為甲狀腺佔位性病變，誤診率較高；食管後方、縱隔內等異位甲狀旁腺是超聲定位的盲點；主觀性強，一定程度上依賴超聲科醫生的經驗。

目前，有學者使用超聲引導下細針穿刺細胞學檢查用來診斷SHPT的病人［12］，儘管其敏感度及準確率較高，但存在種植甲狀旁腺、定位及穿刺技術要求較高、加重病人負擔等諸多原因未能普及。大量文獻表明超聲須結合其他輔助手段來彌補其缺點，增加甲狀旁腺定位的準確率及敏感度。

1.2 CT 正常的甲狀旁腺體積很小，很難通過CT進行定位，對於異常的甲狀旁腺CT主要是根據甲狀旁腺的密度、大小、形態、與周圍組織器官的毗鄰關係、強化程度、內部結構等信息診斷及定位甲狀旁腺［13］。

CT對單一甲狀旁腺腺瘤檢測的敏感度為66%［14］，而SHPT存在特殊性，敏感度不能完全等同於此數據。其優勢在於增強CT，易與血管、肌肉、腫大淋巴結等鑒別［15］。研究顯示，對原有CKD病人進行造影檢查，造影劑相關性腎病（CAN）的發生率較高（61.5 %），且SCr 上升幅度與其基礎值呈正相關［16］，這成為CT較少應用於腎功能衰竭病人的重要原因之一。筆者認為，由於透析病人的特殊性，不推薦將CT納入常規的甲狀旁腺定位手段。

1.3 MRI MRI也是用於甲狀旁腺定位的手段之一。目前，將MRI用於診斷SHPT國內鮮有報道。作為定位方法之一，其優勢在於能夠更好地區分腺體組織和脂肪組織。Wada等［17］的研究結果表明，MRI對體積＜0.5 mL的甲狀旁腺檢出率為74.0%，優於核素掃描的40.7%，對於體積≥0.5 mL的甲狀旁腺二者的檢出率分別為95.0%和90.0%，十分相近。劉潔等［18］術前應用MRI，其檢出率為83.9%，其漏診原因主要由於甲狀旁腺的體積過小、與甲狀腺組織或是甲狀腺結節過於緊密等造成。國外也不推薦MRI作為甲狀旁腺定位首選方法，須結合其他影像學方法揚長避短，增加定位的準確性。

1.4 核素掃描 核素掃描技術是一種以功能性顯像為特點的核醫學檢查方法。其使用的放射性示蹤劑均對甲狀旁腺無特異性，甲狀腺和甲狀旁腺均可攝取，並在線粒體內聚集，根據清除示蹤劑的時間不同，進而區分不同的組織［19］。由於99mTC具有相對較高的敏感度和低劑量的放射性，成為臨床常用示蹤劑［20］。

99mTc-甲氧基異丁基異腈顯像（99mTc-sestamibi scintigraphy，99mTc-MIBI）雙時相顯像是臨床中最為常用的核素掃描技術。該方法的優點在於對甲狀旁腺的定位不受位置的限制，對於異位甲狀旁腺定位較好。關於其診斷的敏感度及特異度，筆者選取將SHPT病人納入統計分析的文獻，敏感度為87.3%～96.2%、特異度為85.7%～97.6%［21-23］。譚俊元等［23］認為定位出現假陰性的結果可能與甲狀旁腺的體積、功能強弱等有關。隨著核醫學不斷發展，對甲狀旁腺的定位由最初的單一核素、二維顯像到雙核素、三維掃描，出現了雙核素「減影」法顯像、單光子發射計算機斷層顯像（single-photon emission computed tomography，SPECT）、SPECT/CT融合顯像等多種方法［24］，雙核素「減影」法顯像提高了準確率，SPECT能夠對甲狀旁腺提供斷層顯像，SPECT/CT融合圖像很好地顯示旁腺的同時，還能夠顯示病灶功能狀況，有助於精確定位異位甲狀旁腺，並對病灶的整體情況進行評估［25］。

核素掃描是新興的定位方法之一，準確性及特異性居定位方法之首，隨著核醫學的發展，勢必成為首選方法之一。

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術中定位方法

術中定位主要是染色和熒光的方法，主要包括美藍染色、納米碳、熒光顯影、近紅外熒光顯像等技術。

2.1 美藍染色法 美藍是一種可用於組織染色的芳香雜環化合物，最早用於乳腺淋巴結染色，1971年Dudley首次報道術中應用美藍定位甲狀旁腺，其定位的準確性高、價格低廉、幾乎無副反應等優點使其在術中甲狀旁腺定位的方法中有著重要的地位。關於美藍的準確率，王貝貝等［26］對49例病人的對照研究中準確率為99%，許楠等［27］報告其準確率為95.8%，文獻［28］報道其準確率為97%。

使用方法：（1）術前根據病人體重計算美藍的使用量，文獻［29］報道其使用劑量為5.0 mg/kg，而Schirmer等［30］使用7 mg/kg時會出現胃腸道反應。考慮到美藍可能存在的副反應，英國國家毒物信息服務推薦應用劑量為4 mg/kg以下，將美藍混入250 mL 10%葡萄糖溶液或0.9%氯化鈉溶液中。（2）根據術中情況，在暴露術區前30 min將預先配置的美藍溶液靜脈快速滴入，根據術中組織變色情況辨認甲狀旁腺。一般甲狀腺先染色，隨後甲狀腺褪色，甲狀旁腺染色，甲狀腺染色成淡藍色，而甲狀旁腺染成深藍色。

美藍染色的優點：（1）準確率高，幾乎所有使用美藍染色的研究準確率都在95%以上。（2）價格低廉，可減輕腎功能衰竭病人的經濟負擔。（3）對下甲狀旁腺的染色的程度高於上甲狀旁腺，因此,對下旁腺的染色更容易辨別。（4）對機體尤其腎功能衰竭病人基本無副反應，是一種安全的染色劑。美藍染色的缺點：（1）對上甲狀旁腺的染色效果較差，可能與上甲狀旁腺更容易受到甲狀腺的壓迫作用有關［27］。（2）文獻［31］報道，美藍染色病人術後有可能出現5-羥色胺綜合征，經回顧性分析發現病人長期服用精神類藥物，因此不建議兩者同時使用。（3）對異位的甲狀旁腺染色後無法通過肉眼發現。

目前將美藍常規用於甲狀旁腺定位仍然存在一些問題，首先使用美藍的劑量存在爭議，尤其對於腎功能衰竭病人有無其他特殊毒副反應仍有待大樣本的研究分析；研究表明，美藍對病理性的甲狀旁腺染色率高，而對正常的甲狀旁腺染色率較低。基於此，我國甲狀腺外科學會不推薦將美藍用於術中保護甲狀旁腺［32］。綜上所述，美藍染色必須基於超聲或核素掃描之上，可進一步提高手術的成功率。

2.2 納米碳負顯影 納米碳顯影是近年來新興的一種負顯影技術。其甲狀旁腺負顯影的原理是建立在甲狀腺淋巴示蹤技術基礎之上。以納米碳作為示蹤劑，納米碳顆粒可通過淋巴管內皮間隙，而不能通過毛細血管內皮間隙。甲狀腺和甲狀旁腺的淋巴管網不相通，術中於甲狀腺中注射一定量的納米碳注射液後，可黑染甲狀腺及其引流區域內的淋巴結，甲狀旁腺則不顯影［33］。

目前納米碳技術廣泛用於保護甲狀旁腺，甲狀腺外科醫師委員會達成的最新共識中推薦將納米碳用於甲狀腺手術，推薦等級為A（強力推薦，循證證據肯定，能夠改善預後，利大於弊）。目前尚無文獻報道將納米碳用於SHPT病人，其利弊情況有待進一步研究。

2.3 熒游標記顯影 光動力學療法是利用光敏物質聚集於某些組織，在特定波長的光照下產生治療及熒光效果，主要被用於腫瘤領域。國內有學者將第二代光敏劑5-氨基乙醯丙酸（5-aminolevulinic acid，5-ALA）用於SHPT大鼠，觀察 5-ALA在大鼠體內熒光強度隨時間變化的規律［34］，認為其可區分正常和病理性甲狀旁腺。文獻［35-37］報道將熒光技術用於PTX，顯示其對正常及非正常的甲狀旁腺均顯像良好。熒游標記顯影為臨床診斷提供了新的思路，具有潛在的臨床價值。

2.4 近紅外熒光成像 近紅外熒光成像近年來用於腫瘤、淋巴系統成像等領域。但該技術尚處於探索階段，具體機制目前尚不明確［38］。文獻［39］報道，使用該技術可大大提高手術的成功率。也有學者將該技術與低劑量美藍相結合［40］，能更準確地區分甲狀旁腺腺瘤。作為新興的、術中的定位方法，同樣有助於術中尋找甲狀旁腺，提高手術的成功率。

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結語

超聲結合核素掃描是目前公認的最優選擇，術中的定位方法也展示其獨特的優勢，值得筆者進一步研究與思考。隨著醫療科技的不斷進步，甲狀旁腺的定位已經由單一、模糊變得多樣與精準，臨床醫生應依據各種定位方法的優缺點，為不同的病人選擇最優的定位方法。術中定位方法應用相對較少，隨著手術操作的精細化，術中定位方式的選擇值得深入探討。

（參考文獻略）

（2017-11-13收稿 2017-12-06修回）

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本文為《中國實用外科雜誌》原創文章。其他媒體、網站、公眾號等如需轉載本文，請聯繫本刊編輯部獲得授權，並在文題下醒目位置註明「原文刊發於《中國實用外科雜誌》，卷（期）：起止頁碼」。謝謝合作！

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