脛骨平台骨折四柱分型的可靠性和爭議

脛骨平台骨折是臨床上常見的膝關節損傷，2010年上海六院羅從風教授提出的三柱理論以及他人的改良三柱理論對於臨床具有很好的指導意義。而隨著CT技術的發展以及人們對關節內骨折認識的加深，上海楊浦醫院張世民教授將後柱細分為後外側柱和後內側柱，提出了四柱分型理論。

在近期的International Orthopaedics雜誌上就有哥倫比亞學者Alfredo Martínez-Rondanelli對四柱分型的臨床可信性發表了研究，其後又有比利時學者Harm Hoekstra對該文獻發表了評論文章，表示後外側骨折不應被歸為第四柱。我們一起來看看吧。

四柱分型理論

該理論由上海楊浦醫院張世民教授在2014年提出，將脛骨平台骨折分為前內側（A）、前外側（B）、後內側（C）、後外側（D）四個柱（圖1），發生脛骨平台骨折時，可能有1個柱或多個柱被破壞。當四個柱都有骨折時，則劃為ABCD型骨折，前內側、後內側以及後外側柱骨折則劃為BCD骨折（圖2）。

圖1 四柱理論示意圖

圖2 BCD型骨折的CT斷層片

四柱分型的可靠性

哥倫比亞學者將符合納入標準的49例患者進行了CT檢查，由4名骨科醫生分別按照AO分型、Schatzker分型、Duparc分型和四柱分型對骨折進行分型分類。患者的平均年齡39±14.2歲，男性佔51%。67%（33例）的患者存在至少一處以上的後柱骨折，但只有8例患者採用了後側入路進行手術處理。

AO分型、Schatzker分型、Duparc分型和四柱分型的觀察者內一致性和觀察者間一致性分別是50%/59%、60%/71%、48%/58%和84%/79%。和其它三種分型相比，四柱分型的可靠性具有明顯統計學差異。採用Kappa係數對觀察一致性進行評估，四柱分型依然顯示出明顯的優勢。

因此，哥倫比亞學者認為應將四柱分型作為脛骨平台骨折的經典分型，它有助於術前計劃和手術入路的選擇，在臨床中需要更加重視後柱骨折。

不同聲音

在哥倫比亞學者的這篇文章發表之後，比利時的Harm Hoekstra給編輯部寫了封讀者來信，提出了他們的觀點。他們同意後柱骨折在脛骨平台治療中的重要性，會影響臨床預後和功能評分。但他們認為不能將後外側柱作為脛骨平台的第四柱。

他認為羅從風教授提出的三柱分型以及他們進行的改良三柱分型也具有很好的可靠性，在他們的改良分型中，將後柱外緣的邊界從腓骨前緣調整到腓骨後緣，因此也就產生了所謂的盲區（後外側角）（圖3a）。利用脛骨角度LCP鋼板可以對延伸到後外側角的骨折進行良好的固定和支撐。對於後柱的骨折，無論是否涉及後外側角都可以利用後內側改良L型入路進行處理。新型LCP鋼板可以對整個後柱以及關節進行支撐（圖3b）。

圖3 改良三柱分型。A 改良分型示意圖，點區為盲區。B 採用後側支撐鋼板可以對整個後柱和關節面進行支撐和固定。

他們同時認為（單純）後外側角骨折的治療目的主要是進行韌帶修復或者植骨技術重建，從手術角度來看，不能將其提升為脛骨的第四個柱。在張世民教授的文章中也只是針對一小組複雜脛骨平台骨折病例提出了前外側和後內側聯合入路的治療方法。

對於脛骨平台骨折四柱分型理論，它能否指導臨床入路，您有何觀點和意見呢？對於後外側骨折，您又是如何處理的呢？歡迎在留言區評論，和大家一起交流學習。

參考文獻：

[1] Martínezrondanelli A, Escobargonzález S S, Henaoalzate A, et al. Reliability of a four-column classification for tibial plateau fractures.[J]. International Orthopaedics, 2017:1-6.

[2] Hoekstra H. Are there four tibia plateau columns?[J]. International Orthopaedics, 2017(1):1-2.

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！