梅其一：從暗服藥衝突談起——說說精神分裂症的治療手段

作者：梅其一 蘇州大學附屬廣濟醫院

薛老師的兒子最近一次住院是在25歲。

他小學時品學兼優，未見異常，但初三開始無明顯原因漸起學習成績明顯下降，稱聽到有人在背後議論自己；自語自笑，對空謾罵；認為同學發明了一種射線，可以射到他腦子裡控制自己；不肯上學，不願與人交往；說話東拉西扯，語無倫次。

16歲首次住進精神專科醫院，診斷精神分裂症，用利培酮治療效果好，但一出院就自行停葯，還反覆威脅父母，聲稱如果父母再讓他服藥，自己就會採取行動：要麼去自殺，要麼和父母同歸於盡。九年來病情輾轉反覆，先後七次住院，每次住院用利培酮、奧氮平等抗精神病藥效果都不錯，但出院後不久就停葯發病，病情逐漸加重——言行紊亂，趴在地上說有人控制自己，而五體投地可以「接地氣」、「反控制」；動輒發怒，衝動毀物，時常動手打罵父母，還無緣無故砸了人家汽車。

家屬管理困難，無奈之下只好每天在患者食物中悄悄加半片奧氮平。最開始尚能減少衝動行為，然而由於怕患者發現，劑量始終不敢加大，導致病情時好時壞。一次家屬放葯被患者發現，患者認為父母長期給自己放毒，陰謀殺害自己，與其被殺不如殺人，於是揮刀行兇，幸而被鄰居及時發現並阻止，避免了一場慘案。

以上病案反映的並非個別現象。精神分裂症患者發病時缺乏自知力，通常不肯自行服藥，家屬管理困難。那麼我們有沒有安全有效、且病人願意接受的治療手段呢？回答是肯定的。目前比較好的方法是建立醫患治療聯盟和使用長效針劑。

一、暗服藥是下下策

有些家屬在無奈的情況下，選擇給自己的家人偷偷服用抗精神病藥物。其實暗服藥非常危險，短期部分有效，長期風險極大，違反倫理並得不到法律支持。「暗服」藥物的行為在醫學倫理及法律層面來講是不被允許的，屬於違法行為。

《聯合國保護精神病患者和改善精神保健的原則》（1991年聯合國大會46/119號決議）中明確指出：未經患者知情同意，不得對其實施任何治療。《中華人民共和國精神衛生法》第三十條規定：精神障礙的住院治療實施自願原則。法律上沒有規定患者的監護人具備對患者實施非自願治療的權利。

雖然暗服藥物沒有法律上的支持，但從家屬角度來講，暗服藥物能夠短期維持病情穩定。然而：

▲ 從短期來看，暗服藥物一般都是放在患者的食物及飲料中，很難保證投放的藥物被全部服下；並且，一些藥物經過高溫加熱，藥效會減弱或喪失，不能保證療效。

▲從長期來看，沒有患者自己參與的治療手段效果都不會太好，而且隱藏極大風險。暗服藥物增加了家屬的精神負擔，每天都沉浸在如何放葯且不被發覺的精神壓力下；一旦患者發現自己被「下藥」，會增加對家人的仇恨及不信任，嚴重者甚至可能會造成家庭的悲劇。

二、治療聯盟與醫患共同決策

我治療的一位精神分裂症病人曾經描述了自己的親身經歷：

有一次，他乘公交車來醫院門診，前一班車給老人讓座了，後一班車卻跟老人吵了起來，堅決不肯讓座。原因是邊上有個大媽說：「你年紀輕輕的，為什麼不給老人讓座？」結果他就生氣了，堅決不讓，還跟老人吵了起來。

從這件簡單的事情上，我們可以看出，如果患者感覺到被逼迫著做某件事，這件事就不大能夠做好。服藥行為也不例外：如果患者自己有抵觸心理，就很難堅持服藥，而不服藥就可能複發。所以我們應該設想一下，怎樣讓患者自己願意用藥。實踐證明，做好醫患溝通，建立治療聯盟，有助於患者接受治療。

醫療的本源是對患者的關懷，要關心患者的意願，讓患者參與到自己的醫療決策中來。2014年歐洲精神分裂症治療指南提出：「與患者共同制定治療和護理決策可以改善醫生和患者的溝通」，並明確指出：「抗精神病藥物的選擇必須患者和醫生共同決定。在患者同意的情況下，還需要考慮家屬的觀點。」

調查顯示，大部分精神分裂症患者有能力參與共同決策。如果治療方案單獨由醫生來決定，患者的接受度只有26.5%；如果患者共同參與決定，接受度可達到73.5%，治療的結局就會比較好。

醫生和家屬要做到以下7個方面：

1. 了解患者的觀點，和患者共情，讓患者感受到自己與我們是共同的，而不是對立的。

2. 讓患者在決策過程中擔當角色，讓患者為自己的疾病康復負起責任來。

3. 了解患者的生活和治療目的，激發患者治療康復的願望。

4. 醫生要提供經過評估的、有循證證據的治療方案，暗服藥顯然不是可以選擇的方案。

5. 確認患者對治療方案的理解；如果不理解，醫生和家屬要做更多的工作。

6. 了解患者對治療方案的傾向和偏好，與患者共同討論。

7. 達成共識，在此基礎上進行治療效果會好很多。

如果我們能夠在治療過程中充分考慮患者的權益，讓患者參與治療決策，就不會被迫選擇暗服藥的方法，而是可以提供更好的治療方法。

三、長效針劑

我們要相信，精神分裂症大多數是能夠「治好」的，即保持病情的平穩。現有的抗精神病藥物對大約50%-80%的精神分裂症患者的陽性癥狀有明顯的療效。與諸如高血壓、糖尿病等許多慢性疾病一樣，要求一次性徹底治好精神分裂症、一輩子不再發作的想法是不現實的，長期使用抗精神病葯是讓患者康復並回歸社會的必要手段。

然而，出院後的精神分裂症患者如果使用口服劑型治療，則需要在很長的時間內每日服用一次甚至多次藥物。患者經常會忘記服藥，或者怕別人看到而漏服藥，許多患者甚至會擅自減少藥量或自行停葯，陷入住院→出院→停葯→複發→再入院的循環。這是導致精神分裂症患者病情時好時壞、難以回歸社會的重要原因。

抗精神病葯長效針劑是精神分裂症的有效治療手段。相比於吃藥，打針並不意味著病情更重；研究顯示，對於不願意服藥、依從性比較差的患者，長效針劑在預防複發方面比口服藥物有顯著的優勢。國內外的精神分裂症治療指南都指出，對於因不能堅持服藥而導致經常複發的患者，正如薛老師的兒子，更好的方法是接受長效針劑治療。

目前，國內有第一代和第二代抗精神病葯的長效針劑。相比之下，每月注射一次的第二代抗精神病葯長效針劑更符合高效、安全、方便、穩定的標準，也得到了權威指南的推薦。例如，棕櫚酸帕利哌酮是每月注射一次的新型長效針劑，理論上注射後短期內即可控制急性期癥狀，通常第四天可以達到有效血濃度，第八天癥狀改善。藥物在體內緩慢釋放，避免血葯濃度的劇烈波動，從而減少藥物不良反應的發生。

從患者角度出發，每月注射一次可以明顯減少用藥次數，顯著提高其治療依從性。我們的臨床實踐經驗證明，要動員患者每天服藥，工作量非常大，家屬很難做得到，患者自己也會很反感；而每月動員一次，大多數患者都是能夠接受的。長效針劑還能有效保護其隱私，增強戰勝疾病的信心。

更重要的是，定期去醫院注射提供了患者與醫生交流的機會，不僅是治療聯盟建設的重要一環，同時也能起到定期複診的目的，可以大大減輕家長的壓力，有助於醫護人員和家長一起，及時發現早期徵兆，及時進行專業處理。

後記

薛老師的兒子經長效針劑治療以後，已有兩年多沒有複發，目前已經能夠正常上班。由於病情緩解，自知力也逐漸恢復；經過醫生的幫助和指導，患者對家屬的懷疑也已經消除。

暗服藥不可取。以患者為中心，建立醫患治療聯盟與使用長效針劑，是長期有效治療精神分裂症的理想手段。

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