肝性腦病：臨床表現、診斷與管理

導讀

肝性腦病（hepatic encephopathy，HE）是一種常見於肝硬化患者的綜合征。肝性腦病定義為肝功能嚴重障礙或門體分流異常所致的一系列神經精神異常綜合征。

輕微型肝性腦病（minimal hepatic encephopathy, MHE）常無明顯臨床癥狀，只有通過神經心理測試才能發現。絕大多數肝硬化患者在病程中的某些階段會出現不同程度的肝性腦病，是嚴重肝病常見的併發症及死亡原因之一。

肝性腦病的臨床表現

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肝性腦病的臨床表現與分類

肝性腦病的臨床表現因基礎肝病、肝細胞損害的輕重緩急和誘因不同而很不一致，可出現多種臨床表現，早期常無明顯癥狀，只有通過神經心理測試才能發現，及輕微型肝性腦病，進一步可發展為肝性腦病。

肝性腦病按肝病類型分類A、B和C型3種類型：A型為急性肝衰竭基礎上的HE，多無明顯誘因和前驅癥狀，常在起病數日內由輕度的意識混亂迅速陷入深昏迷，甚至死亡，並伴有急性肝衰竭的表現，如黃疸、出血、凝血酶原活動度降低等，其病理生理特徵之一是腦水腫和顱內高壓；B型為門體分流所致HE，無明顯肝功能障礙，肝活組織檢查證實肝組織學結構正常；C型為肝硬化基礎上發生的HE，以反覆發作的性格、行為改變、言語不清等為特徵，常伴有撲翼樣震擦、肌張力增高等神經系統異常表現。

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肝性腦病的分級

肝性腦病的癥狀分級根據West Haven分級標準，分為0-4級：

表1 肝性腦病West Haven分級標準

肝性腦病的輔助檢查

? 血氨水平升高是肝性腦病患者典型的實驗室異常報告結果。這一發現可能有助於正確診斷出現精神狀態改變的肝硬化患者。檢查血氨水平時，必須測定動脈或遊離靜脈血標本。

? 經典的肝性腦病腦電圖（EEG）變化是特徵性三相波。然而，檢查結果往往是非特異性的，可能受代謝和藥物因素的影響。EEG可能有助於排除精神狀態改變的肝硬化患者的癲癇活動。

? 肝性腦病的診斷存疑時，頭顱CT和磁共振成像（MRI）有助於排除腦血管意外、顱內腫瘤等疾病，同時在A型肝性腦病患者中可發現腦水腫。

肝性腦病的鑒別診斷

針對肝硬化患者，很難將肝性腦病與其他改變精神狀態的急性和慢性原因區分開來。進行額外的神經學檢查應基於患者的心理障礙嚴重程度、局部神經受累。嚴重肝性腦病患者在接受乳果糖治療後，應該可以觀察到穩定的改善。

腦病的鑒別診斷如下:

? 顱內病變，如蛛網膜下腔、硬膜外或腦內出血、顱內感染、腦腫瘤和癲癇等

? 代謝性腦病，如低血糖症、酮症酸中毒、低鈉血症、腎性腦病、肺性腦病等

? 其他原因引起的高氨血症，如輸尿管乙狀結腸吻合術和遺傳性尿素循環障礙

? 中毒性腦病，如急性酒精中毒、酒精戒斷綜合征、急性中毒和重金屬腦病等。

? 藥物中毒性腦病，如鎮靜催眠葯、抗抑鬱葯、抗精神病葯和水楊酸鹽。

肝性腦病的管理

肝性腦病的發病是多種因素綜合作用的結果，故應從多個環節採取綜合性治療措施，治療原則為：尋找和去除誘因；減少來自腸道的有害物質如氨等的產生和吸收；適當的營養支持及維持水電解質平衡；根據臨床類型、不同誘因和疾病的嚴重程度制定個體化的治療方案。

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去除誘因

對於有肝性腦病的肝硬化患者，應積極尋找感染源，儘早開始經驗性抗生素治療。對於消化道出血，應使用藥物、內鏡或血管介入等方法止血，並清除胃腸道內積血。

由於便秘可增加氨從胃腸道吸收的時間，故應保持患者排便通暢，首選能降低腸道pH值的通便藥物。

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營養支持

制訂個體化的蛋白質營養支持方案：一直以來，醫生建議肝性腦病患者控制蛋白質飲食，因為減少蛋白質可降低腸道氨的產出。但近年來，對蛋白飲食的限制明顯放寬，不宜長時間過度限制蛋白飲食，否則會造成肌肉群減少，更易出現肝性腦病。因此，國際肝病與氮代謝學會推薦每天分散攝入1.2-1.5g/kg蛋白質。

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肝性腦病常用治療藥物

? 乳果糖

乳果糖是一種非吸收性雙糖，在結腸內代謝為乳酸和乙酸，能酸化腸道，減少氨的吸收。乳果糖治療肝性腦病的常用劑量為每次口服15~30 mL，每日2~3次。

使用乳果糖必須警惕，過量可導致腸梗阻、嚴重腹瀉、電解質紊亂和低血容量。低血容量可能足夠嚴重到引起腦病癥狀的發作。

? 利福昔明

腸道微生物在肝性腦病發病中有著重要作用，口服抗生素可減少腸道中產氨細菌的數量，有效治療肝性腦病。利福昔明是一種源自利福黴素的半合成抗生素，腸道幾乎不吸收，可廣譜、強效的抑制腸道內細菌生長。我國批准的治療劑量為400ml/次，每8小時口服1次。

? 門冬氨酸鳥氨酸（Lola）

LOLA可增加氨基甲醯磷酸合成酶及鳥氨酸氨基甲醯轉移酶的活性，促進腦、肝、腎利用氨合成尿素和谷氨醯胺，從而降低血氨。本葯和口服或靜脈注射。

? 微生態製劑

微生態製劑包括益生菌、益生元和合生元，它們可以促進腸道內有益細菌群如乳酸桿菌的生長，並抑制有害細菌如產脲酶菌的生長；可以改善腸上皮細胞的營養狀態、降低腸道通透性，從而減少細菌移位和內毒素血症的發生，並可改善高動力循環狀態；減輕肝細胞的炎症反應和氧化應激，從而增加肝臟的氨清除。多項研究證實，益生菌及合生元可以顯著改善輕微型肝性腦病，且由於安全性及耐受性良好，可用於長期治療。

參考文獻：

[1]Hepatic Encephalopathy：Differential Diagnosis for Hepatic Encephalopathy and Management of Hepatic Encephalopathy. Medscape.

[2]中華醫學會消化病學分會,中華醫學會肝病學分會,中國肝性腦病診治共識意見[J].中華消化雜誌,2013,33(9):581-592.

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