廖榮豐教授：當區域折射型IOL遇上角膜屈光手術
編者按：
多焦點人工晶狀體（MIOL）可以為白內障術後患者提供相對全程視力，顯著提高術後脫鏡率，已廣泛應用於臨床。然而，由於MIOL設計的固有缺陷，仍有不少有關植入適應症的爭論點值得商榷，角膜屈光手術後能否植入便是其一。
一般認為，角膜屈光手術可以引起角膜平面高階像差（HOA）不同程度的升高，降低對比敏感度（CS）。而MIOL的植入會進一步降低CS，導致術後視覺質量明顯下降。同時，角膜屈光手術可以引起角膜後表面前移，角膜屈光指數變化，甚至激光消融範圍偏中心等，使角膜曲率預測有效晶狀體位置（ELP）的部分第三代晶狀體計算公式（Hoffer Q； SRK-T； Holladay I）存在顯著的臨床誤差。因此，臨床大多不建議此類患者植入MIOL。
那麼屈光手術後真的就被剝奪了享有全程視力的權利嗎？安徽醫科大學第一附屬醫院的廖榮豐教授通過系列臨床研究認為，角膜屈光手術並非MIOL植入的絕對禁忌症，關鍵要做好患者的術前評估，選擇合適的晶狀體度數計算公式，挑選合適的MIOL，並做好公式的修正與優化。
重視術前評估，選擇合適的晶狀體度數計算公式
臨床研究共分兩步進行。首先收集行單焦點IOL植入的LASIK術後病人16例，初步評估Haigis-L，Koch-Maloney公式聯合Haigis公式，Shammas臨床方法（Shammas c.d.）聯合Haigis公式與Shammas-PL公式這4種晶狀體度數計算方式的準確性。公式中常數採用同期行白內障手術的133隻原始眼的優化後常數。同時應用IOL-Master及接觸式A超聯合角膜地形圖的方式進行測量。術後3個月行檢影與主覺驗光，確定實際屈光度。
結果提示：
1.在使用IOL-Master測量的幾種方法中，它們的平均誤差均較小（-0.15D至0.09D），表明在優化常數後，這些方法不會產生明顯近視或遠視漂移（圖1）；
圖1示：使用IOL-Master測量時，4種公式的準確性比較
2.僅在使用Shammas c.d.聯合Shammas-PL公式時，接觸式超聲會不會引起具有臨床意義的遠視漂移（圖2）；
圖2示：使用接觸式A超聯合角膜地形圖的方式測量時，4種公式的準確性比較
3.對標準差進行比較時，Haigis-L公式和Shammas c.d.聯合Shammas-PL公式與原始眼有統計學差異，表明LASIK術後眼的預測穩定性仍然與原始眼有一定差距（表1）。
表1示：晶狀體度數測量標準差與原始眼的比較
選擇合適的MIOL，做好公式的修正與優化
為了盡量規避衍射型MIOL引起的CS下降及視覺不良癥狀的發生率，予以植入區域折射型IOL（SBL-3）。
SBL-3區域折射型IOL是一種雙非球面非對稱性折射型MIOL，其前下方光學區具有+3.0D視近附加，與上方視遠光學區間有一個楔形「過渡區」，僅有7%的光能損失，能顯著減輕CS下降（圖3）。
圖3示：SBL-3的設計原理
研究進一步納入行LASIK術後Phaco+SBL-3植入的患者10例11隻眼，並在上一步研究的基礎上採用Shammas-PL公式計算晶狀體屈光度數。公式中常數採用同期行白內障手術的優化後常數（表2）。
表2示：LASIK術後植入SBL-3的臨床效果
結果提示：
1.接觸式A超的預測能力欠佳。在使用接觸式A超聯合角膜地形圖時，預測結果在大多數方法中都出現了遠視漂移，標準差也相對較大，除了由於其本身精確度和可重複性較低外，近視角膜屈光手術後的病人往往眼軸較長，後鞏膜葡萄腫的發生率較高，導致了在使用A超測量時難以得到較準確的結果；
2.Shammas-PL公式可以作為預測角膜屈光術後植入SBL-3的首選公式。因為Shammas-PL公式不但易於計算，並且不依賴於測量儀器，在光學測量儀和接觸式A超設備中均不會產生明顯遠視漂移。
結論
區域折射型IOL光損失較少，顯著減輕CS下降，對於LASIK術後，尤其是高度近視術後眼底情況欠佳的患者，視覺質量影響較小。同時對於角膜屈光術後的患者，白內障術前一定要充分重視眼球生物測量的精準性，選用合適的晶狀體度數計算公式，並不斷優化常數，才能盡量降低臨床誤差。
