聊一聊電子病歷中的「複製粘貼」
說起電子病歷，不得不提「複製粘貼」這一神技。不可否認，由於該功能的存在，極大地提高了醫生書寫病歷的效率，但是由此帶來的患者安全隱患也不容忽視，例如：
1.複製粘貼的信息錯誤或過時導致臨床決策錯誤。不同患者之間的病歷資料直接複製粘貼往往鬧出笑話，嚴重影響病人安全、病歷的可信度和醫生的專業形象。例如，多次化療後的患者體重與初次化療時相比已明顯下降，但是每次再入院化療時病歷均機械地複製前次病歷，體重仍為初次化療時的數值，明顯高於實際體重，導致按體重計算的化療藥物超量。又比如把女患者的病歷複製到了男患者的病歷,結果男患者也有了月經史，讓人啼笑皆非。
2.不利於臨床思維的培養。例如，書寫首次病程記錄的「病例特點」時，使用「複製粘貼」直接將大病歷的現病史部分複製粘貼過來。簡單粗暴，但是「不走心」，完全不能鍛煉書寫者的臨床思維和歸納概括能力。沉迷於複製粘貼的低年資醫生絕對是在「自廢武功」。
3. 病歷質量及價值下降，並埋下醫療糾紛隱患。比如，複製粘貼病程記錄或上級醫師查房記錄，略做文字修飾，完全看不出診療思路。停了長期醫囑卻缺乏分析，直接關係到醫療訴訟。這樣的病歷寫再多，只是文字的堆積，完全沒有臨床研究的價值。
4.內容冗長，掩蓋重要信息。比如，比如病程記錄或出院小結中，完全照搬照抄患者所有化驗檢查的報告結果，有重要意義的信息淹沒在大量與病情關係不大的陰性結果或特殊檢查報告中，使得會診醫生、後續接診醫生想要了解關鍵信息時如同大海撈針，費時費力。
「
既然「複製粘貼」有這麼多的弊端，
「一禁了之」豈不快哉？
」
按此邏輯，汽車只能出現陳列館裡，因為這些移動的鐵疙瘩對行人是致命的威脅。廚師也不能使用鐵質刀具，因為那也可以被當成兇器。
在看到複製粘貼功能的弊端的同時，也應該看到它的價值。比如：顯著節約時間、提醒書寫者不要遺忘必要的內容、避免手工輸入出錯、準確快速記錄複雜內容等。
所以，我們真正應該關心的是如何用好「複製粘貼」這一功能。如何才能做到既不「偏廢武功」又不「走火入魔」呢？醫院可以考慮從以下三方面入手：
1.識別複製粘貼的行為
2.制訂製度並進行培訓
3.對複製粘貼的行為進行督查並持續改進
識別複製粘貼的行為
要管理複製粘貼，首先當然要能夠識別複製粘貼。比較好的做法是，電子病歷系統能夠自標註粘貼的文字，比如用不同字體、顏色、角標等方式。同時，系統應能夠確認複製的文字的原始出處，包括位置、作者、時間等方面的信息。但是大多數醫院目前正在使用的系統都無法滿足以上兩點技術層面的要求。在這樣的前提下，只能依靠病歷檢查，根據醫院制度的規定，識別病曆書寫中的複製粘貼行為，這需要相當的臨床功底以及規範化的培訓，以確保檢查尺度的同質化。
制訂製度並進行培訓
要實現有效管理，需要對複製粘貼的行為通過制度和培訓來進行規範。該制度可從以下幾方面著手：
1
明確定義複製粘貼行為。
2
如允許複製粘貼，應對複製內容的要求進行規定。例如，複製粘貼的內容應限於能促進臨床決策的必要信息。
3
明確規定誰對於病歷信息準確性負責。
4
明確規定複製粘貼的流程。
5
明確規定禁止的行為。例如：
①. 禁止將不同患者之間的病歷相互複製粘貼（例外情況：1.一開始書寫病歷時錄錯了患者，需要將資料導入到正確的患者病歷中。2.從母親的病歷中複製相關內容到其嬰兒病歷中）。
②. 未實施的診療行為不允許複製粘貼（視同偽造病歷）。
③. 首次病程記錄中的病例特點完全或大部分複製大病歷的現病史部分。
④. 病程記錄、出院記錄中全盤複製粘貼與患者病情沒有明顯相關性的化驗檢查結果、影像學報告。
對複製粘貼的行為進行督查並持續改進
在系統無法自動標識複製粘貼的內容及來源的情況下，實施督查的確具有挑戰性，但是對於具有臨床背景的檢查者來說，基於制度要求，還是不難發現存在的問題，只不過花費的時間精力相對多一些而已。強烈建議醫院制訂《病歷檢查制度》，並嚴格落實。該制度可包含以下內容:
1
規定由誰來執行病歷檢查，多久檢查一次。
2
檢查者如何判定違規的複製粘貼行為。
3
複製粘貼行為的檢查報表將會向哪些人傳達。
4
違規使用複製粘貼功能將面臨的整改要求及處罰。
總之，在對待電子病歷複製粘貼功能的問題上，不能因噎廢食。「一禁了之」的做法無疑是典型的懶政行為。雖然軟體廠商可以通過技術手段，將複製粘貼的行為顯性化，但是最根本的還是要依靠制度的力量規範廣大的醫生及其他電子病歷使用者的行為，並從內心認同病曆書寫是臨床思維培訓的重要手段，逐步形成最求高質量病歷的醫院文化！
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作者
蔣宋怡
華潤JCI醫院管理研究院
出版與培訓部總監
多次接受JCI課程培訓
多次JCI評審及三甲醫院評審準備及輔導經驗
10年大型綜合性三甲醫院臨床工作及醫療質量管理經驗
多次全國性專業競賽TOP2
參與《醫療服務中的績效測量數據管理》等多部JCI專著翻譯
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酈忠
華潤JCI醫院管理研究院執行院長
質管管理專家醫院評審專家
品質管理碩士
曾任浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院質量管理辦公室主任
參與國家衛計委等級醫院評審標準、浙江省等級醫院評審標準制訂和醫院評審追蹤方法學工作手冊編寫
參加國家衛計委、省衛計委等級醫院評審檢查
復旦大學、上海交通大學院長管理培訓班講師
輔導過多家醫院通過JCI評審
主譯：第六版JCI評審標準、評審檢查指南和5本質量與安全套書
