手外科的手術操作解讀：60-53 一個複雜區域疼痛綜合征在急性期和晚期的實用指南「圖解」

圖.1 A，患有複雜局部疼痛綜合征（CRPS）的患者的手表現腫脹和植物神經功能紊亂。 B，CRPS患者的手和前臂顯示營養變化和纖維化。

圖.2 A，傳入感覺刺激的異常中樞神經系統調節可能導致產生外周傷害性聚焦或「觸發」的損傷後營養不良反應的發展。B，脊髓和大腦中的上升和下降通路。 PAG，中腦導水管周圍灰質; VPL，腹後外側核。 (From Koman LA, editor: Bowman Gray ortho-paedic manual, Winston-Salem, NC, 1996, Orthopaedic Press.)

圖.3 創傷後的異常生理事件是「正常的」; 大多數患者（實線）自發地從創傷中恢復。 這些事件強度的不正常延長和變化幅度和持續時間（虛線）的營養不良性疼痛是病理性的。 不可逆轉的變化可能會發生並將交感神經維持的疼痛轉換為交感神經上獨立的疼痛。 (From Koman LA, editor: Bowman Gray orthopaedic manual, Winston-Salem, NC, 1996, Orthopaedic Press.)

圖.4 客觀地用適當的儀器監測腕管手術後營養不良患者的癥狀和功能。 自我管理的腕管問卷包含11個手部/腕部癥狀問題和8個手部/腕部功能問題; 癥狀的評分從無（1）到嚴重（5），功能評分從無困難（1）到根本無法做（5）。 可以隨時監測反映癥狀和功能的數值分數，並可以客觀地分析干預的效果。 (From Koman LA, editor: Bowman Gray orthopaedic manual, Winston-Salem, NC, 1996, Orthopaedic Press.)

圖.5 在橈骨和尺骨遠端骨折後1型複雜區域疼痛綜合征患者的平片。 骨折線是可見的。 瀰漫性骨量減少，除了皮質粘連皮層和軟骨下侵蝕和囊腫外。 (From Koman LA, editor: Bowman Gray ortho-paedic manual, Winston-Salem, NC, 1996, Orthopaedic Press.)

圖.6 三期骨掃描。 A階段，一個「動態階段」，通過視覺或定量分析或靜脈注射後攝取放射示蹤劑評估血管灌注。 每個圖像代表一個3到5秒的時間間隔，並允許評估流體動力學。 B，第二階段，一個「血池」圖像，記錄注射後3到5分鐘內示蹤劑的總組織攝取量。 III期是常規骨掃描（見圖.7）。 (From Koman LA, editor: Bowman Gray orthopaedic manual, Winston-Salem, NC, 1996, Orthopaedic Press.)

圖.7 異常（III期）骨掃描顯示整個手部的周圍吸收增加。 這是對圖6中看到的X光片的病人的掃描。 注意骨折部位的射線透亮度增加。 (From Koman LA, editor: Bowman Gray orthopaedic manual, Winston-Salem, NC, 1996, Orthopaedic Press.)

圖.8 節段性關節周圍吸收局限於患有長指狀分離的複雜區域性疼痛綜合征的患者的骨掃描中的指。 (From Koman LA, editor: Bowman Gray orthopaedic manual, Winston-Salem, NC, 1996, Orthopaedic Press.)

圖.9 在數字血流量增加且指流量減少的寒冷僵硬手中，通過動靜脈吻合術（AVA）控制的異常動靜脈（AV）可能產生或促成異常減少的營養血流量， 疼痛。 (From Koman LA, editor: Bowman Gray orthopaedic manual, Winston-Salem, NC, 1996, Orthopaedic Press.)

圖.10 數字微血管生理學可以通過使用結合指溫度和激光多普勒流量測量的隔離冷應激測試來評估。 指溫度用附著在兩個末端每個指上的熱敏電阻來監測。 微血管皮膚灌注評估與激光多普勒探頭連接到每個肢體的一個數字。 指溫度和激光多普勒流量測量採用定製的計算機軟體進行採樣，並將測試結果繪製成分析圖。 (From Koman LA, editor: Bowman Gray orthopaedic manual, Winston-Salem, NC, 1996, Orthopaedic Press.)

圖.11 可通過複合顯微鏡直觀觀察營養毛細血管，該顯微鏡提供毛細血管內紅血球運動的可視化，並允許識別正常和異常毛細血管形態。 錄像帶分析有助於定量毛細管直徑和上行和下行毛細管環路內的流速。 可以觀察到膠原血管疾病的異常形態學診斷。 (From Koman LA, editor: Bowman Gray orthopaedic manual, Winston-Salem, NC, 1996, Orthopaedic Press.)

圖.12 在（A）和之後（B）交感神經阻滯之前患有臨床RSD的患者的激光多普勒通量測量。 左手的所有五根手指的溫度和環境溫度（由方塊表示）繪製在圖的上部。 用放置在左無名指上的探針監測激光多普勒測量。 基線溫度和激光多普勒測量進行5分鐘。 對於冷卻階段，將手插入製冷單元20分鐘。 冷卻後，將手從裝置中取出並在室溫下溫熱20分鐘。 交感神經阻滯後，數字溫度在測試過程的所有階段都顯著增加。 阻滯後激光多普勒通量的幅度增加，從而確認交感神經輸入（化學交感神經切除）的調節。 (From Koman LA, editor: Bowman Gray orthopaedic manual, Winston-Salem, NC, 1996, Orthopaedic Press.)

圖.13 臂叢神經導管（a）連續硬膜外阻滯（b）持續阻滯。在這兩種情況下，一個小的硅橡膠導管引入經皮連續阻斷劑或其它藥物通過泵機制注入。 (From Koman LA, Pochling GG: Reflex sympathetic dystrophy. In Gelberman RH, editor: Operative nerve repair and reconstruction, Philadelphia, 1990, Lippincott, pp 1497–1524.)

圖.14 作者首選治療橈神經淺支的神經瘤。 A，神經瘤切除術。 B，用腓腸神經移植修復並結紮頭靜脈。 C，靜脈切除段的縱向分離。 D，頭部靜脈周圍鬆散地包裹著神經修復。 (From Koman LA, editor: Bowman Gray orthopaedic manual, Winston-Salem, NC, 1996, Orthopaedic Press.)

圖.15 用於修改手腕受傷正中神經周圍環境的選項包括帶蒂小魚際脂肪，旋前方肌，或（B）小指展肌的轉位。 (From Koman LA, editor: Bowman Gray orthopaedic manual, Winston-Salem, NC, 1996, Orthopaedic Press.)

圖.16 用自體靜脈覆蓋神經的替代方法。 A，靜脈分離並在神經周圍縫合在一起。 B，如果靜脈足夠大，分支可以通過神經中的第二縱向縫隙進行管理，該縫隙閉合以形成兩個袖子。 C，對於更大的神經，靜脈可以以理髮師桿的方式「包裹」。 (From Koman LA, editor: Bowman Gray ortho-paedic manual, Winston-Salem, NC, 1996, Orthopaedic Press.)

圖.17 掌指關節（MP）和近端指間關節（PIP）的釋放。 A，通過斜背切口，在釋放橫韌帶後，通過提升伸肌機制暴露PIP關節。 B，膠囊被切開並且副韌帶被釋放。 背側粘連可能需要溶解。 C，通過切開一部分矢狀骨，向尺骨反射伸肌腱，並切開囊，接近MP關節。 然後釋放側副韌帶。 (From Koman LA, editor: Bowman Gray orthopaedic manual, Winston-Salem, NC, 1996, Orthopaedic Press.)

參考：Green』s Operative Hand Surgery-Seventh Edition