心胸痛中醫辨治的經方思路
疼痛是臨床最常見的癥狀之一，往往是患者在傾訴自己的病症時，最先表達出來的痛苦。同時，疼痛也是《傷寒論》、《金匱要略》中論述最全面，治法最豐富的病症之一，張仲景針對各種疼痛症的部位、性質、特徵等進行了深入地闡述，治療方劑近70首，不僅給後世辨治疼痛提供了成功的範式，而且也給後世的繼承發展留下了充分的空間。
由於仲景對疼痛症的概括和病位確定，性質清楚，特徵明顯，故我在臨床治療中，明確是哪種疼痛之後，以六經辨證作為總的綱領，辨析疼痛的部位、性質，然後緊扣各種疼痛固有的特徵，能夠用經方治療的，盡量使用經方；經方沒有涉及的，則用時方。經方、時方的選擇與配合，一概以療效為標準。
根據《傷寒論》、《金匱要略》的記載，今將胸痛以仲景的治療用方來進行介紹：
一、胸痹心痛
胸痹心痛多數屬於太陰病，里證、寒證，分輕重虛實辨治。屬於上焦陽氣不通，陰邪阻滯而「胸背痛」者，用瓜蔞薤白白酒湯；夾有痰飲上逆，出現不得卧、「心痛徹背」的牽引性疼痛者，用瓜蔞薤白半夏湯。這是胸痹的兩首正治方，理氣通陽或理氣化痰。
屬於輕證，出現「心懸痛」，即心中空痛者，用桂枝生薑枳實湯。屬於急證，出現「胸痹，緩急」，即陣發性劇痛者，用薏苡附子散。屬於重證，出現「心痛徹背，背痛徹心」，即持續性、牽引性劇痛者，用烏頭赤石脂丸。屬於虛寒者，用理中湯、四逆湯或人蔘四逆湯。胸痹心痛一部分屬於少陽病，可以根據寒熱虛實的情況，使用小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝幹薑湯等加減。
案例1：大柴胡湯合瓜蔞薤白半夏湯治療胸痛
甄某，女，35歲，2008年11月就診。兩年前患心肌炎，經常胸悶、心口痛，頭暈，易疲勞，口苦，小便黃，大便偏干，月經尚可，舌淡紅，苔薄黃，脈弦細滑。處方：瓜蔞皮10克，薤白10克，半夏10克，柴胡10克，黃芩10克，枳實10克，虎杖15克，赤芍10克，西洋參10克，麥冬10克，五味子5克，生薑10克，紅棗10克，十四劑。
二診：服上方有效，癥狀基本消失，囑其注意休息，有不適時可以繼續服用
按語：
胸痹心痛多數是冠心病表現的癥狀，屬於寒證、里證，根據虛實，分別用瓜蔞、薤白製劑，乾薑、附子、人蔘製劑予以治療。前者通陽理氣，後者溫陽補氣，這在臨床上已經有了共識。因此，本案選擇了另外一類胸痹心痛患者的案例予以介紹。
本案是心肌炎後遺症患者，從胸悶、心口痛、口苦、小便黃、大便偏乾的癥狀來看，屬於少陽病大柴胡湯證，故主方選用大柴胡湯，不用大黃改用虎杖，是因為大黃煎煮的要求高，患者不容易掌握，虎杖既有大黃降火通便的功能，又耐煎煮，尚能夠活血化瘀。張仲景的兩首瓜蔞薤白製劑，必須加酒，才能通陽，合用去酒的瓜蔞薤白半夏湯，是取其寬胸理氣的作用，加強大柴胡湯調節氣機的效果。
因為患者病程較長，日久必虛，頭暈、易疲勞，故加西洋參、麥冬、五味子，即合用生麥散，以照顧虛證的一面。從臨床經驗來看，胸痛心痛屬於冠心病患者，多表現為太陰病寒證；心肌炎患者，多表現為少陽病熱證、虛實夾雜。
二、胸脅疼痛
胸脅疼痛屬於少陽病半表半里證。熱證、虛證者，可用小柴胡湯；熱證、實證者，可用大柴胡湯；偏於寒證、兼挾水飲者，可用柴胡桂枝幹薑湯；偏於氣滯者，可用四逆散；偏於氣滯血瘀者，「其人常欲蹈其胸上」，此為肝著，可用旋覆花湯；偏於懸飲者，疼痛劇烈，「心下痞鞕滿，引脅下痛」，用十棗湯。
案例2：柴胡桂枝幹薑湯治療肺癌化療後
李某，男，65歲，2000年11月5日就診。右肺下葉轉移性癌，右側胸膜轉移性病變，右側少量積水，胸部疼痛，化療一次後，疼痛有所減輕，仍然疼痛難忍，咳嗽，氣喘，咳痰清稀，疲乏無力，小便短少，舌淡苔薄白，脈弦滑。
處方：柴胡10克，桂枝10克，乾薑10克，五味子10克，細辛3克，牡蠣30克，花粉10克，黃芩10克，炙甘草10克，法夏10克，白朮10克，茯苓15克，澤瀉10克，豬苓10克，葶藶子30克，紅棗30克，七劑。
二診：服上方後，癥狀減輕，加白參15克，繼續服十五劑，化療期間不停服。經過六次化療後，病情基本穩定。所有癥狀都已經減輕或消失。
按語：
癌症化療後往往出現一系列紊亂現象，一般應著重於調節。本案患者胸部疼痛，部位在少陽，偏於寒飲內停，故咳嗽，氣喘，咳痰清稀，有少量積水，證屬少陽樞機不利，水飲停積於上焦，正是柴胡桂枝幹薑湯所主。原方加五味子、細辛，配乾薑，是張仲景溫化寒飲治療咳喘的3味主葯，再加半夏、葶藶子降逆平喘，合五苓散溫陽利尿，是上病下取，幫助肺部通調水道，下輸膀胱，改善水液代謝功能；疼痛劇烈，可以加蜈蚣、全蠍、元胡、乳香、沒藥、穿山甲等分研末送服；胸水較多，可以加白花蛇舌草、半枝蓮、龍葵、螻蛄之類。
山陰中醫醫院新引進進口眼科大型組合儀器，三氧治療儀、螺旋CT、CR/DR成像儀、四維彩超、胃鏡、貝朗透析機、全自動生化分析儀等先進的醫療設備，眼科專家常年坐診並開展白內障等各類眼科手術，並引進國內先進的三氧治療技術！歡迎各位患者來院諮詢診治！
TAG:山陰中醫學共享 |