讀《劉奉五婦科經驗》之筆記 經前期緊張症

讀《劉奉五婦科經驗》之筆記

經前期緊張症

心得：肝氣是上通下達的，上通則為汗，下達則為大小便、月經之通利。如柴胡疏肝散，柴胡、香附、川芎上通也；青皮、枳殼下達腸胃也；若加川牛膝、扁蓄、瞿麥、益母草、紅花之類，則下達小便以及月經也。氣鬱則血瘀，宜加當歸、丹參、赤芍；氣鬱化火則耗傷陰血，芍藥、甘草保養陰血也；火甚而擾心神，失眠、多夢，加梔子。

「肝鬱乳絡阻滯，則乳房發脹」，脹也者，氣鬱也；氣之出口，一在玄府，一在大小便及月經。經前乳房脹痛，來月經之後則自愈，說明氣隨月經而出，自不脹也。人沒生氣、亦無生活不遂，何緣「經前乳房脹痛」？且進一步加重，有的月經剛剛乾凈沒幾日就有脹痛。說明自身本來「氣血不和」，「氣閉塞於血中，不得發越，陽陷於陰中，而成陰中火」，陰中火多，則金水不降，一則月經延後，再則陰火逆於上在乳房必脹痛。白芍、麥冬、瓜蔞等降金水，是逆於乳房的脹氣下行從月經排出。至於陰火，還需火郁發之。非鬱火，即「瓜石湯」可也，肝鬱化火者，即可用柴胡梔子瓜石湯加減。經前乳房脹痛者，平素注意心情舒暢，勿受寒涼，勿使肝氣閉郁在血中，平時調理疏肝氣，調和氣血。

經前頭脹頭痛頭暈，與經前乳房脹痛一樣，此陰火在頭部也，頭為諸陽之會，陰火更易攻頭也。柴胡、川芎、香附、羌活、防風、白芷等風葯散鬱火之時，瓜石湯加澤瀉等更妙。如例一，「近兩年來，每於經前7-10天，即開始頭暈、乳房發脹、小腹脹、手足麻木，且極易感冒怕冷」，這就是「陽陷於陰中」，「風氣閉塞於土中」，為什麼一到經前，陽就陷於陰呢？平素難道不是陽陷於陰中的狀態？大抵這樣的病人素來就是「陽陷於陰中」的肝鬱體質，如林黛玉一般，且女子本來屬陰。月經周期得後期，陽氣漸盛，陷於陰中的陽氣增多，陽大於陰，陰就會因而逆上，出現「血苑於上，發為薄厥」，出現頭痛頭暈頭脹失眠，測血壓還會增高、顱壓增高、眼壓增高。鎮肝熄風湯、澤瀉瓜石湯等從金水下壓，川楝子、柴胡、麥芽等，火郁發之。陰火發出去了，金水降下來。月經利下而諸證去。陰火是血上逆，必不能外達而實營衛，故惡寒易感冒。可用四逆散配瓜石湯加減。

看劉奉五老中醫的處方：白芍12，當歸9，川芎6；三味葯柔肝疏肝，為什麼把白芍的量加大？柴胡4.5黃芩9生甘草6，這是小柴胡湯，為什麼柴胡的用量這麼小？山藥15白朮9相當於四君子，為什麼山藥的用量大於白朮？反過來會如何？茯苓12豬苓12澤瀉12馬尾連9，這些葯都是下行的。路路通9絡石藤12，疏肝通經絡，疏肝葯不選擇溫燥的風葯。很顯然，這個方子用於經前，因勢利導，讓她來月經，金水下行。但是，陰火阻礙進水下行，必須火郁發之，但是，發散藥用不準容易加重陰火。這裡柴胡4.5克，路路通9克，絡石藤12克，選擇的都是比較柔潤的「風葯」。至於當歸、川芎的應用，加強風葯的作用。

這裡隱藏著婦科病的一個「大病機」，也就是「陰火」病機。陰火導致金水不得下行，逆而上攻。

陰火也就是「肝熱」，肝藏血而主疏泄，肝的藏泄是平衡的，藏泄有時。藏屬陰，泄屬陽。藏而不泄，就會發生「陰火」，藏而不泄，就會自身發熱。所以，陰火就會肝熱。對於肝熱，用瀉青丸的思路。風葯不能用過，用過了更加「煽風點火」，不用又不行。柴胡、薄荷、荊芥、淡豆豉、桑葉、菊花、銀翹散得思路。疏散鬱熱。

肝熱氣逆犯胃，出現經前噁心、口舌生瘡、胃滿、不食，可藉助葉天士的「平肝和胃法」，萸連丸疏散肝火，木瓜、白芍柔肝平肝，茯苓飲降胃。肝熱會耗傷全身津液，特別是胃液，出現舌紅陰虛癥狀，宜加沙參、麥冬、玉竹之類，可用加減一貫煎「川楝子、沙參、枸杞、當歸、生地、麥冬」，加「枇杷葉、竹茹」等和降胃氣。《增補：瀉肝和胃法：用於肝火犯胃，心煩、多夢、口乾、口臭、燒心，黃連、陳皮；柔肝和胃法：用於肝陰虛犯胃，芍藥甘草、陳皮、茯苓；瀉肝柔肝疏肝同時者，一貫煎加萸連丸，或者戊己丸，芍藥黃芩甘草湯等；柔肝之葯，白芍最常用；木瓜亦可；合歡皮、夜交藤宜可。》

肝旺克脾，即肝氣過度推動腸道，腸蠕動加快，出現腹痛腹瀉。首先是「解除肝熱」，用「萸連丸」，在清肝火的基礎上可以配合「柔肝」，加白芍，即「戊己丸」。「肝苦急」「肝欲散」，其「急」者多因「不散」，所以散肝柔肝相輔相成，所以「四逆散」之「柴胡、白芍、甘草」就是「散肝柔肝」的範例，解除了肝旺上逆導致的胃氣不降，枳殼就是茯苓飲的影子。治療肝逆犯胃的基礎方是「四逆散」。

肝旺脾虛，用「柴胡、白芍、甘草」疏肝柔肝治肝旺；肝旺有熱，用「柴胡、黃芩、甘草」；脾虛不耐肝氣疏泄，則水便，宜扶脾用「焦白朮、防風」。

看例二：脾虛必有濕，使肝氣閉塞於濕土之中，郁而化熱，與濕相合，成為濕熱。白朮9茯苓15，健脾去濕，因有濕熱，少用白朮之溫燥，著重用茯苓淡滲利濕熱，即白朮輔助茯苓也，尤「枳術丸」。防風較之柴胡，即可以疏肝又可以疏脾，且能去濕，一味葯而有三用，故不用柴胡而用防風，防風6；白芍12，黃芩9，甘草6與防風6相配，我就不重複解釋了。

火生土，火暖土，此處的火是腎中陽氣。川斷9菟絲子9與白朮9相配，似個「理中丸」，而又不燥列，且婚後兩年未孕，腎主生殖，故「補腎健脾」。

《增補》：月經之來，乃是金水下行；而上源之水是木火蒸騰水土之液而成。或有腎虛而經水量少、經行不暢、月經延期、閉經等病者，先補腎中水火，腎中水火生中土，而後生金，肺金津氣足，則上源水足，自可下行為月經。如四二五合方。此肺陰虛而治在溫腎水也。「腎苦燥，急食辛以潤之」此之謂也。

經前，金水欲下行，其脈當寸、關見虛像，尺脈實，上氣下壓也，即金水大於木火，中氣下行，而上焦氣虧，下焦氣實。上焦氣虧，則衛氣虛，故經前易感外邪，至氣陷、風陷。故宜用「黃芪、當歸」溫補氣血，輔助木火，勿受金水過度克伐而成下陷之證。

或問：值行經之際，金水清降為主，若用升提之葯，豈不會使金水逆升？雖此時以金水清降為主，但金水不可過降，因有木火。故雖然以金水清降為主，但也是在一定的生理範圍之內，故經行而自止。若金水清降太過，木火無力提升，則會出現脾腎陽虛證型的「崩症」，當此時，宜用補中益氣湯加壽胎丸方提升也。這種類型的崩症，陰血漏於下，外邪又從表陷，出現「中風」的癥狀，出現頭痛、頭暈等上氣不足，風邪內陷癥狀。此時用提升之葯，為的是平衡金水收降，不會導致導致金水上逆。治之以平為期。

如例三：素來氣血不足，即木火與金水是低水平的平衡。故而無力達表實衛。值經期之際，金水收降為主，但血分不足，下行之力不足，故而經前金水上逆而乳房脹痛，當歸溫而升，是火生土、土生金也，白芍直接補金而下行。但是全方黃芪15當歸9川芎4.5木賊9藁本9白芷6防風6蔓荊子12，都是升，助木火也，而乳房脹痛是金水收降不及，此豈不加重乳房脹痛？其實，金水收降全因肺金為水之上源，而此時因虛寒，氣血不足，中下焦之水不能升而為肺津，故而肺金不分清降下行為月經也。此時，不能直用「白芍」「瓜蔞」等通降下行，而是先補足肺水，肺水足自可下行而治乳房脹痛。黃芪、川芎、木賊、藁本、白芷、防風、蔓荊子都是溫升木火的氣葯，此氣托著當歸之溫潤、白蒺藜之辛平，補充了肺津，肺得潤自可下行。此溫潤養肺金而平木火之法也。佐金平木，非直接用「麥冬」「阿膠」等滋陰葯。如遇到氣血不足、陽氣虧虛之人，要知溫陽補陰法。

肺陰虛最難補，因為肺的位置在上，而陰葯都下趨，如何使陰水上來？唯有靠木火陽氣的推動。亦有溫潤之品，如當歸、紫菀等。

補肺陰與補腎陽，是中醫要掌握的技巧，陰中求陽，陽中求陰。

例三方中為何不用白芍？只用當歸？當歸陰中之陽葯，能補血，故而為滋陰葯也，而其溫，故能上行也，故補肺津也，肺津足而下行，故當歸又能潤腸通便也。白芍陰中之陰葯。其葯氣下行而酸收，補肝腎下焦之陰，上不來，不能補肺津。即使用風葯，不及當歸、白蒺藜容易上來補肺津。

《再議「肝鬱化火傷陰」》

肝鬱化火，柴胡5黃芩10生甘草5主之，再加丹皮、山梔子，丹皮涼血而散血，肝欲散，丹皮即有辛散之性。梔子苦而下行。若已經傷陰加白芍斂陰而養陰，生地、沙參、麥冬養陰，柴胡截陰，宜改成川楝子。氣鬱化熱在頭部，用桑葉、菊花疏散頭部之郁，故桑葉、菊花清利頭目。肝鬱化熱所傷之陰，首先是肝陰，用白芍斂之，繼而用生地滋潤之；肝陰源於胃陰，加沙參、麥冬、玉竹、冰糖；肝陰源於腎陰，加熟地、首烏等。

如例四：肝欲散，用桑葉9、菊花9、丹皮9散之；肝苦急，用黃芩、黃連、梔子各9克，清之；生白芍9生地12女貞子9旱蓮草9潤之。

《再議大柴胡湯證》

柴胡湯證是「鬱熱」證，鬱熱使金水不得清降，進而上逆，發生口苦、咽干、目眩，胸脅苦滿，不欲飲食，心煩喜嘔，口渴，心悸失眠，咳嗽等癥狀。此熱上逆，固然要用苦寒降逆之品，但此熱因郁而成，必須「火郁發之」。何以知郁？脈弦為郁；心情抑鬱為郁；少陽陽氣不達，兩脅緊束為郁；少陽不達太陽必束，惡寒、無汗為郁。鬱熱首先傷及肝陰，故首先用白芍斂肝陰。膽熱上逆，膽熱犯胃，則嘔逆，加溫膽湯；膽熱犯胃腸，則胃腸濕熱證，表現為舌苔厚膩、噁心、厭油、大便糖泄不爽等，這是黃芩、大黃、白頭翁湯的指征了，清降濕熱，還可以加茵陳、薏苡仁、滑石、木通等。膽熱上犯頭目，就是鼻淵、頭痛、頭脹、顱壓增高、眼壓增高等疾病。

鬱熱，一個是要散，用柴胡，但必須根據氣鬱的部位加減；根據熱的程度，加大清的力度，黃芩、大黃、芒硝、梔子、黃連、龍膽草等。

高唐東曉中醫診所

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