幽門螺桿菌怎麼根除？專家告訴你！
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來源：葯考試
幽門螺桿菌（Hp）是革蘭氏陰性、微需氧菌。Hp胃炎實際上是一種傳染病，不管有無癥狀和併發症，均可通過唾液在母親至兒童、夫妻之間傳播。目前我國Hp感染率高達50%。
一、哪些人需要根除Hp？
長期服用NSAID者：非甾體抗炎葯（NSAID），增加Hp感染患者發生消化性潰瘍的風險，計劃長期使用NSAID者，包括小劑量阿司匹林，推薦根除Hp。
長期服用PPI者：長期服用PPI者，胃酸分泌減少，Hp定植從胃竇向胃體位移，發生胃體胃炎。根除Hp可降低或消除長期服用PPI者胃體胃炎的發生風險。
維生素B12缺乏者：Hp感染可能與維生素B12吸收不良相關，但維生素B12缺乏者多與自身免疫相關，根除Hp可起輔助作用。
二、Hp根除方案有幾個？
1、Hp根除方案
第1種，三聯方案：PPI+阿莫西林+克拉黴素；第2種，非鉍劑四聯方案：PPI+阿莫西林+克拉黴素+甲硝唑。第3種，鉍劑四聯方案：PPI+鉍劑+2種抗菌藥物。
推薦方案：國內Hp對克拉黴素和甲硝唑雙重耐葯率＞15%，目前已經放棄三聯方案和非鉍劑四聯療法，僅推薦「鉍劑四聯方案」。
2、鉍劑四聯方案
鉍劑四聯方案：PPI+鉍劑+2種抗菌藥物；療程應延長至14d，除非10d治療在當地被證明有效。
第一聯，PPI（可任選一種）：埃索美拉唑20mg，雷貝拉唑10~20mg，奧美拉唑20mg，蘭索拉唑30mg，泮托拉唑40mg，艾普拉唑5mg。2次/d，餐前半小時口服。
第二聯，鉍劑（可任選一種）：枸櫞酸鉍鉀220mg，膠體果膠鉍200mg。2次/d，飯前半小時口服。
第三、四聯，2種抗菌藥物（不能任選）：阿莫西林，四環素，呋喃唑酮，克拉黴素，甲硝唑，左氧氟沙星。餐後口服。餐後口服。
3、抗菌葯聯用方案
初次治療：國內推薦的抗菌藥物聯用方案有7個（見下表），根除率85~94%。臨床應根據藥物禁忌症、抗菌藥物應用史等，選擇其中的1個方案。
抗菌藥物應用史：無論因為何種疾病，既往使用過克拉黴素、喹諾酮類藥物、甲硝唑的患者，對Hp有潛在的耐葯可能。在選擇初次治療方案時需要考慮。
補救治療：初次治療失敗後，補救治療可選用其它方案中的一個，不要重複已用過的方案。
溫馨提示：克拉黴素、甲硝唑和左氧氟沙星的耐葯率高，治療失敗後易產生耐葯，原則上不可重複應用。
三、深度解析四聯方案
1、PPI的選擇
PPI的作用：抗菌藥物在酸性環境中難以充分發揮作用，因此所有根除Hp方案中均含有抑制胃酸分泌的PPI。
個體差異：肝葯酶CYP2C19存在基因多態性（快代謝，中速代謝，慢代謝）。PPI的代謝產物無抑酸活性，快代謝者PPI抑酸作用弱，Hp根除率較低。
代謝者：建議選擇埃索美拉唑或雷貝拉唑，因為兩種藥物受CYP2C19酶基因多態性影響小，可提高快代謝者的Hp根除率。
慢代謝者：約15%的中國人屬於慢代謝者者，選用奧美拉唑時，奧美拉唑的體內血葯濃度會顯著升高。
2、鉍劑的選擇
鉍劑的作用：鉍劑有直接殺滅Hp的作用，不會產生耐葯，可額外提高耐葯菌株根除率，短期應用安全性良好（長期使用可致鉍性腦病）。
鉍劑的其他作用：在潰瘍面形成保護膜，阻止胃酸、酶及食物的侵襲；與胃蛋白酶絡合而使其失活；增加粘蛋白分泌；促進黏膜釋放前列腺素，而促進胃炎癒合。
3、抗菌藥物的選擇
阿莫西林：抗Hp作用強，不易產生耐葯（0~5%），不過敏者不良反應發生率低，是根除Hp治療的首選抗菌藥物。
四環素：對青黴素過敏者，用耐葯率低（0~5%）的四環素替代阿莫西林。
呋喃唑酮：又名痢特靈，Hp耐葯率低（0~1%），口服僅吸收5%，胃腸道的藥物濃度高。
甲硝唑、克拉黴素：甲硝唑耐葯率約40%～70%，克拉黴素耐葯率約20%～50%。
左氧氟沙星：耐葯率20~50%，且與其他喹諾酮類葯有交叉耐葯。含左氧氟沙星的方案不推薦用於初次治療，可作為補救治療的備選方案。
四、需要同時服用益生菌？
根除Hp治療的方案中至少包含2種抗菌藥物。不僅根除Hp，還可能使胃腸道微生物群發生改變。
益生菌可在一定程度上降低Hp根除治療引起的胃腸道不良反應。必要時可在根除Hp治療的同時或根除治療後補充益生菌，以降低抗菌藥物對腸道微生態的不良影響（有爭議）。
五、Hp根除的注意事項
1、基礎疾病：心臟病患者禁用克拉黴素；有活動性中樞性神經疾病者禁用甲硝唑；有癲癇史者慎用左氧氟沙星。
2、過敏史：詢問藥物過敏史；有哮喘、花粉症、濕疹、蕁麻疹等過敏性疾病史者，慎用阿莫西林。
3、並用藥物：奧美拉唑可抑制CYP2C19，降低氯吡格雷療效；克拉黴素可抑制CYP3A4，增加硝苯地平的降壓用。
4、個體差異：奧美拉唑受CYP2C19基因型影響大，雷貝拉唑影響小；呋喃唑酮可引起G-6PD缺乏者溶血性貧血。
5、用藥交代：PPI、鉍劑餐前半小時口服，抗菌藥物餐後口服；甲硝唑、呋喃唑酮用藥期間及停葯後1周內禁用含乙醇的食物和藥物；左氧氟沙星躲著太陽走。
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