警惕：莫將急腹症誤診為闌尾炎！

急腹症的突出表現是急性腹痛，在疾病分布及癥狀上與闌尾炎極為相似。而闌尾炎是外科最常做的手術，占基層醫院急診手術首位。一般成年人急性闌尾炎診斷多無困難，但遇到嬰幼兒、老年人及妊娠婦女患急性闌尾炎時，診斷和治療均應引起高度重視。

小編將急腹症和闌尾炎臨床診斷上要注意的要點做一些整理和歸納，分享給大家。

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詢問病史

病史對急腹症與闌尾炎的診斷和鑒別診斷非常重要，在詢問病人病情的時候須著重了解以下情況：

一問 腹痛發作情況

包括誘發腹痛的原因、緩急、癥狀出現的先後次序和演變過程。

二問 腹痛性質

持續性鈍痛或隱痛，一般為腹腔炎症或腹腔出血刺激腹膜所致；陣發性絞痛一般是腔道阻塞後痙攣收縮的結果；持續性疼痛、陣發性加劇的腹痛，多為炎症和梗阻並存。

三問 腹痛程度

疼痛較輕微、可以忍受的情況多為急性炎症性病變引起的腹痛，如部分急性闌尾炎患者；疼痛劇烈的情況可見於伴發腔道梗阻的患者，如梗阻性闌尾炎、膽管結石梗阻等。

四問 腹痛部位

這對病變的定位有一定參考意義，如病變性質肯定的情況下結合病變部位，一般不難確定是哪個器官的病變。

五問 伴發癥狀

胃腸道癥狀如噁心、嘔吐、肛門停止排氣排便是外科急腹症常有的伴發癥狀。

六問 既往病史

有慢性潰瘍病史者突發上腹部劇痛，應考慮潰瘍穿孔的可能；有右上腹反覆疼痛者，應考慮膽囊炎的可能；有腹部外傷手術炎症病史者，應考慮粘連性腸梗阻的可能；女性月經情況和陰道流血情況，有助婦科疾病的診斷。

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體格檢查

只因有右下腹部壓痛、反跳痛就斷定為急性闌尾炎是不嚴謹的，必須認真進行全面的體格檢查再得出結論。

首先觀察病人一般情況

關注病人姿態、表情。一般急性炎症情況多不嚴重，穿孔性腹膜炎情況緊急。腹膜炎患者常表現為屈膝、彎腰、不動；腸根阻患者表現為輾轉不安、大汗淋漓；腹腔內出血病人則會出現面色蒼白、表情淡漠，往往伴休克。

其次須輔助腹部檢查

觀察腹式呼吸有無受限，有無腹脹、腸型、蠕動波或逆蠕動；捫診時注意腹部有無壓痛、反跳痛等腹膜刺激征，同時注意疼痛部位、範圍、程度；叩診時重點注意有無肝濁音界消失和移動性濁音；聽診時注意腸鳴音是否亢進、減弱甚至消失，有無特殊的氣過水聲或叮鈴聲。所有的外科急腹症患者都應常規做直腸指檢，疑似婦科疾病患者，有時須做腹壁陰道雙合診。

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輔助檢查

化驗檢查

常規檢查對診斷有幫助。如感染性急腹症患者，白細胞和中性粒細胞都會增加，腹腔內出血患者連續複查紅細胞和血紅蛋白會出現進行性下降；尿路損傷或結石患者，尿檢有紅細胞；疑似胰腺炎患者，檢查血、尿澱粉酶會出現明顯升高。

X線檢查

疑似穿孔時，胸片檢查出現膈下有遊離氣體可確診，但不見遊離氣體亦不能排除。

腹腔穿刺和灌洗

診斷性腹腔穿刺和灌洗對腹部外傷和急腹症都有特殊診斷價值，尤其在基層醫院更有實際意義，陽性率92%-98%。

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分析鑒別

通常情況下經過全面的病史詢問和體格檢查，都不難明確診斷。外科急腹症的病因都在腹部，而內科範圍內的疾病即使出現急性腹痛的癥狀，一般不是最早或最突出的表現，或存在其他同樣突出的癥狀。

外科急腹症出現的腹痛程度重、部位明確，有壓痛且拒按，同時腹式呼吸受限或消失，有明顯的腹壁壓痛、反跳痛、腹肌強直、腹膜刺激征；內科腹痛程度輕、不固定、不拒按，不會有腹式呼吸消失或腹膜刺激征。

上述鑒別診斷在臨床上有普遍意義，但須排除例外情況：如老年人反應遲鈍，腹部壓痛、反跳痛不明顯，或白細胞、體溫都可能正常或不升高；幼兒神經系統發育不健全，往往不嚴重的病變即可引起明顯的全身癥狀，出現高熱、白細胞明顯升高。因此須全面看問題，首先確定患者是否為外科急腹症。

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鑒別疾病性質

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確定病變髒器

根據腹痛、陽性體征確定

急性炎症痛在右下腹為闌尾炎，在右上腹為膽囊炎；穿孔性腹膜炎疼痛先在上腹部開始則為胃十二指腸穿孔，在下腹部為腸穿孔；外傷性出血患者左上腹疼痛為脾破裂，右上腹疼痛為肝破裂。

根據病變特徵確定

定性為腔道梗阻的患者伴腸蠕動亢進為腸根阻，伴有黃疸的病人為膽道梗阻，伴泌尿道癥狀和血尿者為尿道梗阻；闌尾炎有腹痛轉移史，回盲部腸套疊有黏液血便史，鋇劑灌腸見杯狀充盈缺損可確診。

通過以上方法儘可能多地掌握一些臨床資料，進行分析對比，避免主觀片面，可以極大避免急腹症的誤診和誤治！

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來源：基層醫師公社 Ryder

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