特約專題：加速康復外科——人文 or 技術？
來源：中國肺癌雜誌2 0 1 8年3月第21卷第3期
特約專題
加速康復外科——人文 or 技術?
車國衛
【摘要】外科技術進步和器械的更新必然促進手術方式的變化，技術的發展導致外科觀念更新。加速康復外科 （enhanced recovery after surgery, ERAS）的理念使外科的內涵從「治療疾病」轉變為「治病救人」，外延也從「單純手術」變為 「促進康復」。但加速康復外科的理念來源於外科技術進步，但又高於外科技術，體現在更加重視「人」，而將安全和康復 置於具體外科治療之上。主要體現有：一是ERAS重視術前多學科評估（以病人為中心），選擇合適的（個性化）治療方 案，降低併發症和死亡率；二是ERAS重視術前準備（以問題為導向），高危因素的多科協作預防，減少創傷並預防並發 症，節約醫療成本；三是ERAS強調優化圍手術期流程，改變（醫務工作者）工作習慣與模式。總之，將ERAS理念應用於圍手術期從管理到治療的各個環節，每個環節爭取做到「減少應激和創傷」，完美體現「no pain and no risk」的理念。
【關鍵詞】加速康復外科；人文；技術
微創外科技術和多學科協作極大推動了加速康復外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）的臨床應用。ERAS理念不但豐富了外科學的內涵，且改善了患者的就醫體驗。但臨床推廣應用過程中存在以下事實與傾向[1]：一是微創外科技術普及應用的程度遠遠大於ERAS的理念；二是ERAS的專家共識難以在臨床完全實現，很多單位仍難以開展應用；三是部分外科醫生過分重視技術在ERAS應用中的作用；如何才能更好的在 臨床工作中推動ERAS實施呢？首先，正確認識ERAS「no pain and no risk」理念的內涵與外延：內涵是「問題導向，病人為中心」，外延是「技術進步，學科協作」[2]。其次是臨床工作中醫護康的團結協作，優化臨床流程和解決問題，從心理到身體減少或消除患者的痛苦[3]。ERAS的普及應用將充分體現以人為本、病人的最大利益主導一切外科活動。ERAS關鍵與核心問題是人文關懷，技術進步只是解決問題的一個手段。總之，ERAS更多體現的是「人文關懷」，而非單純的技術進步。
1 多學科協作使ERAS方案「個體化」和「人性化」
ERAS的初心是使患者從心理和身體上的完全康 復，外科治療只是康復的手段而不是目的。需要我們醫 務工作者從患者「康復角度」而不是從「祛病角度」制訂治療 方案。事實上需要外科手術治療的多數疾病，均需要多學科協作，每個專業都既需要從患者疾病和整體治療過 程全面制訂處理方案，避免顧此失彼。而要做到這些， 需要所有專科從治療開始就對患者進行整體考慮，並將圍手術期各個階段治療方案細化並付諸實施。「個體化」 的治療需要需要因人而已，「人性化」需要預防、治療與康復並重。如肺癌患者的外科治療，術前多學科評估可 以將需要外科手術治療的患者大致分為三類：「正常」、 「高危」和「癥狀」人群[4]。「正常」肺癌患者是指即年齡小於 60歲，且體檢發現的小結節，無明顯伴隨疾病的患者；其 ER AS方案是以微創技術的合理應用為核心，優化手術相 關流程為步驟，以縮短平均住院日或日間手術能否運用作為評價標準；可優化的流程主要有：麻醉是否需要氣管插管（根據醫院情況而定）；管道（引流管和尿管等）及鎮痛的合理應用，可以使患者早期下床活動並促進胃腸功能快 速恢復[5]。「癥狀」肺癌患者是指術前患者具有臨床癥狀或出院後發生的與手術相關的常見癥狀（如咳嗽、氣短和疼痛等）[5]，以控制癥狀為主的術前治療措施或基於術後癥狀 而對手術技術或過程改進或優化為關鍵（預防），以改善患者生活質量為核心。「高危因素」患者主要是指因患者自身或 醫療相關因素導致圍手術期併發症或死亡率增加[5]。自身因素主要與年齡、生活習慣（如吸煙等）和合併疾病（如慢 性阻塞性肺疾病、高血壓等）；醫療因素主要與手術過程相關，如麻醉時間過長（包括手術時間長），手術創傷（術 中肺挫裂傷，失血或輸液過多等），而外科因素常常因各 種原因被忽視[5]。肺癌患者合併高危因素患者的ERAS方案的核心是圍手術期肺康復訓練，同時醫療因素是優化流程和加強管理[6]。
多學科以病人為中心的「虛擬團隊」建設也是將ERAS方案「個體化」的過程，外科不但是切除腫塊，更加看重 的是患者軀體與心理的康復，充分體現了「人性化」關懷。ERAS方案更多的是技術的整合與優化，只是運用了適宜於個體患者的治療方案。
2 ERAS理念使預防、康復和治療並重
ERAS的核心是減少創傷和應激，體現治療過程的安全性。客觀和準確的評估才能保證「個體化或精準化」 ERAS方案的順利、有效的執行[7]。優化流程主要是治療 手段盡量不擾動機體的生理機能，預防因操作導致的不必要損傷；如麻醉是否需要氣管插管，若行氣管插管則 必然對氣道造成損傷，術中清掃腫大淋巴結是否可以考慮不切斷周圍神經（如迷走神經）和重要滋養血管（食 管動脈）等。再如尿管的應用，主要是預防尿瀦留，若 ERAS方案中評估患者手術時間短，減少液體輸入，則就 可不必安置；若患者高齡且前列腺中度以上增生，術前 應用鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊（哈樂等），是否就可以避 免留置尿管[8,9]。胸腔鏡肺癌患者術後疼痛主要部位為胸 腔引流管口，疼痛性質為脹疼，考慮主要原因為引流管 粗需縫線固定或引流管拔出後的預置線結紮導致，緩解 或降低疼痛發生主要是改進胸腔引流的相關措施，而不是過分依賴鎮痛葯[10-12]。這些都是從預防的角度採取的 ERAS方案，減少不必要創傷，可以提高就醫舒適度和滿意度。
多學科協作主要是預防術後併發症及影響生活質量的癥狀發生，如肺癌患者術前合併自身疾病（如高血壓或 中重度慢性阻塞性肺疾病等）或癥狀的治療不但有助於降低術後併發症，也有助於提高住院舒適度和術後生活質 量[13-15]。肺癌患者出院後導致咳嗽的危險因素為術前有咳 嗽癥狀和麻醉時間長[16-18]。通過圍手術期的肺康復訓練， 可以有效降低肺癌患者術後咳嗽的嚴重程度[19]。疲勞與氣短也是影響肺癌患者術後生活質量改善的主要因素，術後發生氣短的肺癌患者與腫瘤分期晚、手術範圍大，及 肺功能相對差有關，圍手術期相應的肺功能訓練，可以有效降低術後氣短的發生程度[20]。多學科團隊協作可以有效將最適合於患者的方案應用於圍手期治療和各個環節，充分體現預防與治療並重的ERAS理念。
3 ERAS臨床實踐的思維模式和工作習慣更加彰顯人文性
目前出版的各種ERAS專家共識及指南均將取得患者配合是ERAS成功的關鍵。ERAS的術前宣教更加著重人文關懷，主要表現在：①護士從「教條式」宣講到「教育式溝通」的轉變；②患者從「從被動式接受」到「主動參與」的轉變；③醫生從「事後性處理」到「事前性預防」式轉變；④從「單一外科」到「多學科」溝通；這些變化體現的不是高大上的技術進步，是以「問題為中心」醫生、護士和患者共同參與的診療過程，是以「病人為中心」的平等交流與協作的醫療體驗。在和患者溝通ERAS方案時，也改變著團隊的思維模式和工作習慣。
術前宣教主要是由護士來完成，多數情況下偏重於事務性及流程性介紹，很少涉及醫療過程出現問題的宣講。主要原因是一方面是護士自身很少主動參與治療過程，導致護士整個治療過程出現的問題不熟悉，體會不深刻而講不清楚；另外，患者自身也缺乏對護士工作的 信任；而導致「不願聽，我也不願講」的惡性循環[21]。如何才能建立信任並有效的進行宣教呢？首先，護士要避 免進行「空對空」和「教條式」的宣講，ERAS方案實施後， 護士通過參與治療方案的實施，使術前宣教針對性強， 事務性宣講減少，而偏重於科室患者的共性問題，如醫療過程中各級醫生的職責及發生問題時處理流程等，建立起相互信任。尤其是許多醫院都會在護士術前宣教中 加入肺康復訓練的相關措施，患者從「被動式接受」到「主 動參與」方案的實施如：正確的咳嗽方法，呼吸訓練器的 應用等。甚至還有針對高危因素患者而定製的功率自行 車訓練等[22,23]。這些均是通過術前主動干預而降低手術風險，患者會樂意且主動配合完成。這些類似的工作， 只有充分的理解和溝通才能打消患者的疑慮，也才能使加速康復的效果充分顯現。
ERAS流程化方案使各級醫生對圍手術期患者的目標 性評估精準和預防性措施有效，徹底改變患者認為醫生就會冷冰冰的「有風險就簽字」的傳統觀念，使治療過程 從「事後性處理」轉變到「事前性預防」[24]。事前性預防可以 使患者感受到「我被關心」而消除很多顧慮。如術前高危因素評估後，進行合理的圍手術期肺康復訓練及出院後 常見癥狀的預防性管理，使患者切身感到「我的問題」都 在醫生的掌控中，而使醫患者關係更加融洽。
外科手術實施前最常見的是術前外科醫生與患者家屬或/和患者進行溝通，患者是被告知的和被動選擇，表現的是無奈和顧慮重重。ERAS需要多學科的協作，術前談話不只由外科醫生來完成，手術室護士及麻醉科醫生 都會進行術前訪視，手術室護士會針對術前不置尿管， 為保障術中患者安全，所採取的措施進行宣教，麻醉醫生會針對患者並存疾病及可能會發生的問題，採取的保障措施與患者溝通。使患者感覺到是一個團隊在為我服 務。同時每個學科都會將其針對某一問題處理的最佳方案「個性化」的應用。例如：疼痛管理最能體現這種協作的實現，術前護士宣教時告知病人疼痛不需要忍受，及 時告訴醫生並及時處理；術中麻醉師有超前鎮痛預案； 外科醫生會針對術後疼痛特點和部位，採取預防性處理 （如切口周圍的局部浸潤麻醉）；術後進行基礎鎮痛 等，最關鍵是術後麻醉科醫生會進行鎮痛效果的訪視。 ERAS方案使治療過程體現「單一外科」到「多學科」與患者 溝通的人文關懷。
ERAS理念也是生物醫學模式（bio-medical model） 轉為生物-心理-社會醫學模式（bio-psycho-social medical model）具體臨床應用。其所體現的人文關懷體現在 ERAS應用的各個方面，首先需要醫生不斷提高自身的技術水平併合理應用；其次ERAS方案實施需要多學科和醫 護康共同協作，充分體現了「以病人為中心」的理念；再次是ERAS方案臨床應用效果充分體現需要患者的配合， 醫患的充分溝通是關鍵，提升就醫滿意度；最後是以問 題為導向的團隊架構，才能夠充分利用現有醫療手段服務於患者，造福於患者。
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