精準醫療—從癌症走向慢性病

「精準醫療」是一種將個人基因、環境與生活習慣差異考慮在內的疾病預防與處置的新興方法。在探索藥物中，精準醫學是對特定病症和患者群體的同質性和異質性的深入理解，了解了疾病的統一特徵時，可以開展靶向治療。

這種方法在腫瘤學領域得到了廣泛和成功的應用，在推薦治療之前，會定期對患者腫瘤的起源和遺傳特徵進行深入的分析。已批准的抗腫瘤藥物pembrolizumab (Keytruda)，適用於具有一定遺傳缺陷的身體任意位置的實體腫瘤患者；另一種藥物tisagenlecleucel（Kymirah），是一種CAR-T細胞治療藥物，其利用個體患者的基因去修飾T細胞進而靶向殺死白血病細胞。

肺癌靶向治療前應先基因檢測

近年來的腫瘤分子診斷的發展及靶向藥物的廣泛應用，推動了癌症治療進入精準醫學新時代，醫學界對於疾病的認識已經從傳統意義上的病理分型轉進入到了基因指導下的分子分型。按照各類基因檢測結果，患者可以得到更有針對性的治療。隨著肺癌規範化治療的推動，每個肺癌患者都應該有專屬自己的治療方案，也就是肺癌治療將逐步進入精準醫療的領域。

據世界衛生組織的數據，大約85%的肺癌患者是非小細胞肺癌，這些患者通常為肺癌晚期，存活率很低。而靶向治療已成為非小細胞肺癌臨床治療的重要手段。

靶向治療並不是適合於所有患者，甚至對於不同的患者，治療效果會截然相反。按照過去的治療方式，醫生根據經驗判斷患者屬於哪種類型進行用藥，有可能會導致很多的患者用藥無效。而基因檢測的精準醫療，就是通過檢測，能針對不同基因的患者使用準確有效的藥物。但如果患者沒有做基因檢測，卻用靶向葯治療，這是一個很大的誤區。是否有EGFR基因突變，是使用靶向藥物有效延長患者生存時間的標準。對於沒有基因突變的患者，使用靶向藥物的有效生存期僅1.6個月，這種「有效率」與不吃任何藥品沒有差別。而對於有基因突變的患者，使用準確的靶向藥物治療效果能達到70%左右，甚至更高。

據悉，目前全國（不含港澳台地區）的肺癌基因檢測率約為30%，有70%的肺癌患者從來沒有醫生告訴過他應該做基因檢測可以更精準治療。（目前肺癌基因的檢測率在廣州已經達到70%，在北京和上海約為40%，而在非一線城市，肺癌基因的檢測偏低）

部分乳腺癌與易感基因相關

近20年來，乳腺癌穩坐女性癌症發病率的「頭把交椅」，某基因研究室醫學博士付國興稱，在多項最新研究的支持下，在乳腺癌的防治方面也正在推進基於個人基因水平的「精準醫療」。

以HER2陽性乳腺癌的治療為例，過去被視為「難啃的骨頭」，如今要求HER2陽性乳腺癌必須進行規範化的抗HER2靶向治療。除了能給醫生選擇治療方案提供依據外，遺傳性乳腺癌的基因檢測也能降低患病風險，為有家族史的健康人群提供預防方案。

付國興認為，最新研究顯示，與遺傳性乳腺癌發生相關的基因包括BRCA1/2、TP53、ATM等22個易感基因的突變，會在家族中遺傳，遺傳給後代的概率約為一半，而且這些基因突變還會引起包括卵巢癌在內的多種腫瘤患病風險的增加，而通過基因檢測，就可以通過干預降低發病風險，提高生存率。

據悉，乳腺癌遺傳基因檢測目前在廣東省人民醫院已經可以申請，其中BRCA1、BRCA2兩項基因檢測費用為3600元，22項易感基因檢測費用約為2.3萬元，價格約為歐洲國家的十分之一。

心臟病學正迎頭趕上

心臟病學在精準藥物治療方面進展緩慢，主要是因為心臟病專家迄今為止的重點主要集中在改變導致冠狀動脈疾病和外周動脈疾病的環境因素，如吸煙、肥胖及缺乏運動等。這些可控的風險因素已經通過大量的基於人群的註冊表來確定，並在降低心血管發病率和死亡率方面取得了成效。

然而，創新性心臟病治療的需求仍然至關重要。心血管疾病仍然是世界上最大的殺手，2017年FDA授予的突破性成果中只有2％是用於治療心血管或腎臟疾病的藥物，而在腫瘤學領域占近30％，在血液學領域佔20％。

不過隨著激勵機制的影響，這種狀況可能即將改變：精準醫學方法的應用結果是定位明確的患者亞組，確定與疾病基礎相關的分子靶標和可以在發育早期測量靶標效應的生物標記。這反過來又使生物技術和製藥公司更容易以有針對性的方式追求心血管藥物的開發，且臨床試驗可能只需要數百名的特定亞群患者就可證明藥物的安全性和有效性。

精準醫療行業已經在為尋求一些解決方案進行多方合作。2017年美國心臟協會(American Heart Association)開放了他們的精準醫療平台，讓來自世界各地的研究人員和醫生們分析了包括雪松—西奈心臟研究所（Cedars-Sinai Heart Institute）、杜克臨床研究所（Duke Clinical Research Institute）和斯坦福大學在內眾多機構的大量心血管數據。

遺傳性心血管疾病，如肥厚型，限制型和擴張型心肌病，遺傳性心律失常如LongQT和Brugada綜合征，家族性高脂血症以及導致血管疾病的遺傳病症如馬凡氏綜合征，已成為產業—學術相互合作的最初目標，以求在診療方面取得新的突破。

針對遺傳因素導致的心肌病的基因治療，已經出現研究案例。例如，俄勒岡健康科學大學正在開發一種用於治療肥厚性心肌病的醫學治療方法。另一個行業學術合作的例子是肌肉肌酸病人心肌病登記系統（SHaRe），這是一個來自世界各地研究人員的臨床和實驗室數據的國際資料庫，致力於更好地了解心肌病患者的遺傳基礎、共性和差異。類似的努力促進了對抗特定心臟疾病的精準醫學的發展，同時也為有效治療其他心血管疾病繪製了藍圖。

國內基因檢測水平與歐洲相當

目前基因檢測水平美國為第一梯隊，中國由於近幾年的迅猛發展，其水平已與歐洲國家相當。

目前國內開展比較成熟的有面向孕婦的無創產前基因檢測，面向癌症患者的精確個體化用藥和癌症、心血管高危人群的遺傳基因檢測的市場份額也在快速增長，另外還有面向健康人群的個人基因組檢測和消費類型如嗜煙嗜酒基因、肥胖基因、營養代謝基因檢測等。

來源：基因谷

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