JAMA揭示「甲狀腺結節」的診斷處理，看看又提出哪些新建議

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【正文內容】

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3月6日，新一期的JAMA發表了一篇針對「甲狀腺結節診斷和治療」的綜述。該綜述在PubMed和Scopus資料庫中檢索了過去3年來針對甲狀腺結節評估和治療的文獻，關注甲狀腺結節管理的重要臨床問題。

」

流行病學

通過體檢發現（頸部觸診）的甲狀腺結節，在碘充足人群中的發現率約為5%，不同年齡和性別會有所差異。但是臨床中會遇到更高比例的隱匿性甲狀腺結節的患者，可高達68%。這些偶然發現的無癥狀結節，通常很小，很多是在做與甲狀腺無關的影像學檢查中被發現。甲狀腺結節的患病率和多結節率隨著年齡和BMI增加而增加，女性更為常見。

美國預防服務工作組(USPSTF)審查了無癥狀人群篩查計劃的有效性後，不推薦在沒有疾病癥狀和體征的成人中篩查甲狀腺癌，工作組認為潛在的危害可能超過潛在獲益。該推薦不適用於存在危險因素的患者。對有頸部照射既往史或非髓質甲狀腺癌家族史的個人進行篩查，可能有助於癌症的早期診斷，但沒有充足的證據表明會降低發病率和死亡率。

臨床評估

大多數患者無癥狀。甲狀腺結節或甲狀腺腫大的癥狀有：喉部異物感；吞咽困難；呼吸困難；發音困難或聲音嘶啞；疼痛（由於結節急劇增大造成）。甲狀腺結節是否導致癥狀取決於其大小和位置。尤其是，當結節超過3cm以及靠近氣管時，更容易出現異物感。67%的甲減或甲狀腺結節的患者會主訴吞咽問題。

甲狀腺結節的體格檢查應包括：檢查可見腫塊，觸診甲狀腺和頸部淋巴結。質硬、固定、粗糙或快速增長的腫塊，需要及時評估。由於許多甲狀腺結節太小或位於腺體後部而無法被觸及，所以很多患者的體格檢查通常未發現異常。

甲狀腺結節處理

良性甲狀腺結節的非手術處理

檢查發現的甲狀腺結節，大多數是無臨床顯著意義的，即沒有提示惡性腫瘤的超聲特徵，或者細胞學檢查結果為良性。在連續對2000個至少1cm結節的分析中發現，58%超聲檢查良性或低度可疑。

一項5年的前瞻性研究中，992名患者基於超聲和細胞學檢查，確定1597個良性甲狀腺結節，結果發現大多數（約85%）根本沒有增大。增大的結節也表現出緩慢和穩定的增長，5年平均最大直徑增加了約5mm。多因素logistic回歸顯示，結節增長與存在多個結節、結節較大以及年齡更小存在相關性。更加重要的是，5年隨訪期內，只有非常少的結節（0.3%）被發現癌變。

基於超聲表現預測的惡性腫瘤風險，不僅指導細針穿刺活檢(FNAB)的初始指征，還指導隨訪，詳見圖1。

整體而言，活檢細胞學檢查的假陰性率很低（

超聲和細胞學檢查結果均顯示為良性的結節，如果要再次進行評估，應該至少間隔24個月，因為間隔時間短的超聲不太可能提供更多信息。根據目前的指南，對低度至中度惡性風險的結節進行超聲監測，應該間隔12到24個月，不過有些證據表明這個間隔時間延長，也是安全的。如果超聲檢查發現結節增長，或者出現了新的可疑特徵，應該考慮再次活檢。臨床上有意義的最小變化是至少2個直徑增加20%，最小增加2mm，相當於結節體積增加超過50%。

兩次細胞學檢查結果均陰性，無論超聲表現如何，惡性腫瘤的風險基本接近零。對於這類患者，可能應該停止繼續隨訪，旨在評估結節增長的監測策略可能只針對更容易導致壓迫癥狀的較大結節。

因為其超聲表現或大小不滿足細針穿刺活檢標準的甲狀腺結節，對於高風險結節，應在6-12個月後再次行超聲評估；低度至中度風險結節，在12-24個月之後；超過1cm的極低風險結節，如果要做超聲評估，應至少在24個月後。這一長期隨訪推薦主要基於低質量證據或專家意見。

一項研究直接比較了良性和惡性甲狀腺結節的增長率，結果顯示後者更有可能每年增長超過2mm(RR=2.5)：這個臨床參數可有助於評估甲狀腺風險，特別是對未進行細胞學檢查的結節。

不推薦使用甲狀腺激素進行促甲狀腺素抑制治療。

甲狀腺結節的手術處理

甲狀腺葉切除術可切除腫瘤，提供組織學診斷，而且併發症風險較低。全甲狀腺切除術的風險包括喉返神經損傷（發生率2.5％，雙側發生很少），低鈣血症（8.1％）和出血。然而，在某些情況下，在甲狀腺葉切除術後仍需要後續手術（即切除殘餘甲狀腺組織）。存在大的雙側甲狀腺結節，或者其他甲狀腺疾病（例如Graves病）的情況下，傾向於進行全甲狀腺切除術。

細胞學檢查結果可疑或為惡性結節的患者（即Bethesda分類5和6）通常應進行手術。對於小的甲狀腺內癌（＜1cm）可不手術，進行積極的超聲監測。對於Bethesda分類為5或6的較小腫瘤（＜4cm），甲狀腺葉切除或全甲狀腺切除都是可接受的方法，而對於較大的腫瘤（＞4cm），臨床或影像學證據顯示有嚴重的甲狀旁腺擴張，淋巴結或遠處轉移，或兩者均有，首選手術方式為全甲狀腺切除術。而針對意義不明確的結節（即Bethesda分類3和4），首選甲狀腺葉切除。

當臨床、細胞學檢查或超聲檢查結果不一致時，建議進行多學科討論。對於細胞學結果良性的大結節（＞4cm），如果認為存在惡性可能，當存在新的可疑超聲特徵（不論細胞學檢查結果如何）或有壓迫癥狀時，應考慮手術。

其他治療

最近，影像學引導的微創技術（經皮乙醇消融，射頻，激光，微波消融，高強度聚焦超聲）出現，被用於考慮治療有臨床意義的良性甲狀腺結節。有功能亢進結節的患者，生化檢查顯示甲亢，應考慮放射性碘治療，但對於大結節(＞4cm)，手術也是合理的方法。

鏈接閱讀：甲狀腺結節診療 4 大誤區

1. 如何讀懂甲狀腺超聲報告單？

甲狀腺超聲以其對軟組織的高分辨力、毫無創傷、價格低廉、操作方便等突出優點，成為鑒別甲狀腺結節良惡性質的不二之選。但是，面對超聲報告單里聱牙詰屈的文字描述：結構、回聲、形態、邊界、暈圈、鈣化、局灶、血流、縱橫徑…便是很多非專科醫生都難於區別判斷。

為了能讓報告結果通俗易懂，超聲醫生參照經典的乳腺影像報告和數據系統分類法，提出了甲狀腺超聲分類系統(TI-RADS)：

TI-RADS 1級：正常甲狀腺；

TI-RADS 2級：良性結節(惡性風險0％)低或無回聲結節，結節內點狀強回聲；

TI-RADS 3級：可能良性結節(惡性風險

TI-RADS 4級：可疑惡性結節(惡性風險5％~80％)可再細分為4a、4b、4c亞型，實性或混合性回聲結節，粗/微小鈣化，結節內血流豐富，形態不規則；

TI-RADS 5級：高度可疑惡性結節(惡性風險>80％)等或低回聲結節，無明顯包膜，多發微小鈣化灶，結節內血流豐富；

TI-RADS 6級：活檢證實的惡性結節極低回聲結節，無包膜，邊緣不規整，呈浸潤性生長，伴微小鈣化灶或周邊型粗鈣化，結節內血流豐富，伴頸部淋巴結轉移。

能讓非專業人士一分鐘讀懂甲狀腺超聲報告，這是TI-RADS的突出優點；但由於分類方法過於簡單粗暴，沒有考量結節直徑等重要風險因子，對多種良性表現做加權評分，導致不少良性結節評級過高，患者不得不接受更多本無必要的檢查、甚至治療。因此，TI-RADS並未得到業內的普遍認可，到現在甚至連具體分類標準都還沒有統一。

總結：TI-RADS固然方便，但無法取代專科醫生對超聲報告的審讀。

2. CT／核磁檢查對甲狀腺結節沒價值？

首先需要強調：甲狀腺CT/磁共振並不能被超聲完全取代。

對於甲狀腺結節的一些特殊表現，如結節粗鈣化，由於鈣化灶會使聲波信號顯著衰減，超聲的檢查效果被大打折扣。而CT卻不存在聲衰減限制，能清晰顯示鈣化灶的大小、形態以及內部結構。另外，在進行甲狀腺手術的術前評估時，CT和磁共振能更好地顯示結節與周圍組織的解剖關係，尋找可疑淋巴結時比超聲更具優勢。在評估較大轉移灶、有周圍組織侵犯的甲狀腺癌時，強化CT和磁共振也具有重要價值。

總結：甲狀腺CT/磁共振並不推薦用於結節的常規篩查和評估，但在一些特殊情況下仍具有不可替代的診斷價值。患者應在醫生指導下，選擇適合、經濟的檢查方法。

3. 細針穿刺活檢是確診結節的終極武器？

無論是最重要的甲狀腺超聲，還是其他影像學檢查，都無法最終確診「惡性結節」，而只能做出「可疑惡性」或「高度可疑惡性」的推測。想得到確切結果，還得靠超聲引導下甲狀腺細針穿刺，取得結節組織進行病理活檢，這是甲狀腺結節診斷的金標準。

而且實施穿刺，患者只需要承受輕微創傷、承擔較低費用，卻可以大大減少不必要的甲狀腺切除手術。無論從臨床實際、還是從衛生經濟學出發，都是非常「合算」的選擇。

但是，穿刺畢竟也是一種有創操作，需要在滿足以下指征方可實施：

1. 結節直徑大於1cm；

2. 直徑小於1cm，同時合併下列情況：童年期有頸部放射性照射史或輻射污染接觸史、有甲狀腺癌或甲狀腺癌綜合征的病史或家族史、超聲檢查懷疑惡性、伴頸部淋巴結超聲影像異常、PET顯像陽性、降鈣素水平異常升高。

結論：甲狀腺細針穿刺是確診結節性質的金標準，但需要嚴格把握指征，並考慮「假陰性」的可能。

4. 甲狀腺惡性結節需要治療嗎？

如果甲狀腺結節被確診為惡性，那就是甲狀腺癌。和其它惡性腫瘤一樣，發現甲狀腺癌當然也需要及時處理。不同之處在於，多數甲狀腺癌惡性程度低、生長緩慢、很少發生轉移，有的甚至伴隨宿主終生而不引起任何臨床後果。

有鑒於此，對於日益增多的甲狀腺癌患者，醫生的應對措施更加個體化，總體治療策略趨於保守、謹慎和規範，對於局灶微小的低危險度甲狀腺乳頭狀癌，甚至主張不予治療。而不是像過去那樣，一味積極進行手術切除、術中淋巴結清掃和術後同位素碘「清甲」。

結論：新的甲狀腺癌治療理念主張綜合評估，避免和減少不必要的手術，但絕非不聞不問、任其進展。

（來源：醫咖會、「張征」微信號等）

【本文轉載自中國腫瘤時訊】

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