胡希恕：經方辨證要依據癥狀反應

作者：馮世綸

單位：中日友好醫院

眾所周知，辨證論治，亦稱辨證施治，是中醫治病一大特色，但是要回答怎樣辨證？各派紛呈，莫衷一是，其中又有經方（以《傷寒論》為代表）與醫經（以《黃帝內經》為代表）兩大理論學體系的不同，欲究其詳，須與同道共同探討取得共識。胡希恕先生在上世紀60年代即提出，經方治病辨證主要依據癥狀反應。今先拋磚引玉，先看一看胡希恕對經方辨證的見解。

經方治病理論源於癥狀反應

經方的發展史和理論，即主要是根據癥狀反應總結的治病經驗。上世紀60年代胡希恕曾論述道：「中醫治病，辨證而不辨病，故稱這種治病的方法，謂為辨證施治，亦稱辨證論治，我認為稱辨證施治為妥。中醫之所以辨證而不辨病，這與它的發展歷史分不開的，因為中醫的發展遠在數千年前的古代，當時既沒有進步科學的依據，又沒有精良器械的利用，故勢不可能有如近代西醫面向病變的實質和致病的因素，以求診斷和治療，而只能憑藉人們的自然官能，於患病機體的癥狀反應上，探索治病的方法」。這一論述可知，胡希恕提出經方辨證依據癥狀反應，是源自於經方發展史。

許多考證說明，經方起源於上古神農時代，古人生活於大自然環境中，逐漸適應環境、認識大自然，體悟「人法地，地法天，天法道，道法自然」之理。自然有寒、熱、溫、涼的氣候變化，人體亦有相應變化。從生活上認識到「寒者，熱之；熱者，寒之」寒熱陰陽之理，基礎理論即用八綱。生活中難免疲勞受寒，引起頭痛、惡寒、發熱等癥狀，最多見者當屬外感一類疾病，若遇在表的證，用相對應的解表發汗藥物，如生薑、蔥白、麻黃、桂枝等，積累了治表證的經驗。有的病經發汗或未經治療而愈，但有的病未愈而入於里，這時不能再用發汗治療，而是應用治里的藥物。又因里證分陰陽，里熱者，用清里熱葯，如黃芩、石膏、大黃等；里虛寒者，用溫補藥，如乾薑、人蔘、附子等。這樣根據癥狀反應治病，經過長期臨床實踐，形成了完整的理論體系。

經方發展史說明了，經方治病是依據患者身體出現的癥狀，經過八綱辨證用藥。這一治病特點記載於《漢書·藝文志》：「經方者，本草石之寒溫，量疾病之淺深，假藥味之滋，因氣感之宜，辨五苦六辛，致水火之齊，以通閉解結，反之於平。及失其宜者，以熱益熱，以寒增寒，精氣內傷，不見於外，是所獨失也」。這一記載，實際表明了經方的起源和經方醫學的特點，即經方起源於神農時代，起始治病辨證用八綱，依據患病人體出現的癥狀，用相對應的藥物治療。這即胡希恕所說的「於患病機體的癥狀反應上，探索治病的方法」，也就是說經方治病理論，主要來源於癥狀反應的經驗總結。

經方辨證依據癥狀反應

張仲景《傷寒論》和《金匱要略》全部內容體現了辨證主要依據癥狀反應。

確定六經證名

《傷寒論》中六經的證名是以癥狀反映命名的，如太陽病，是指人患病後，癥狀表現為「脈浮，頭項強痛而惡寒」一類在表的陽證，與少陰病相對在表的陽證。少陰病，是指人患病後，癥狀反應為「脈微細，但欲寐」一類在里的陰證，是與太陽病相對在里的陰證。少陽病，是指人患病後，癥狀反應為「口苦、咽干、目眩」一類在半表半里的陽證，是與厥陰病相對在半表半里的陽證。厥陰病，是人患病後，癥狀反應為「消渴，氣上撞心，心中疼熱，飢而不欲食，食則吐蛔」一類在半表半里的陰證，是與少陽相對在半表半里的陰證。陽明病，是指人患病後，癥狀反應為胃家實的一類在里的陽證，是與太陰病相對在里的陽證。太陰病，是指人患病後，癥狀反應為「腹滿而吐，食不下，時腹自痛，自利益甚，若下之，必胸下結硬」一類在里的陰證，是與陽明病相對在里的陰證。可知，張仲景書中的六經不是經絡臟腑的概念，而是癥狀反應的八綱概念，故胡希恕據此提出《傷寒論》的六經來自八綱，即是由張仲景書中的辨證方法得出的。

確定病證名

上述六經證如此，張仲景書中所舉的病證，皆是以癥狀反應所定。如太陽中風為「太陽病，發熱，汗出，惡風，脈緩者」；太陽傷寒為「太陽病，或已發熱，或未發熱，必惡寒體疼嘔逆，脈陰陽具緊者」；溫病為「太陽病，發熱而渴，不惡寒者」。每個條文，每個病證名也是由癥狀反應所定，章太炎對此深有評價：「傷寒、中風、溫病諸名，以惡寒、惡風、惡熱命之，此論其證，非論其因，是仲景所守也」。既標明經方辨證特點，亦強調了經方病證名的定義，這不同於《內經》的審因辨證，病因病名突顯與《內經》的區別。這裡有必要簡略說明一下，張仲景的書是經方醫學，是不同於以《內經》為代表的醫經醫學，王叔和用《內經》注釋張仲景的書，認為中風是中於風，傷寒是傷於寒，溫病是傷於熱、傷於溫，其辨證用病因辨證，造成了許多誤讀。

判斷六經傳變

《傷寒論》在篇首就論述了怎樣判斷病情傳變與否，如第4條：「脈欲靜者，為不傳；頗欲吐，若躁煩，脈數急者，為傳也」。又如第5條：「傷寒二三日，陽明、少陽證不見者，為不傳也」。非常明確，根據癥狀反應判定傳變與否，與《內經》六經傳變之說明顯不同，章太炎曾指出：「《傷寒論》的六經不同於《內經》之十二經脈之含義……王叔和對《傷寒論》傳經，強引《內經》一日傳一經，誤也。因仲景並無是言」。這裡說明，張仲景的書中所指辨證不是根據經絡臟腑辨證，而是根據癥狀反應辨證。

辨方證

張仲景《傷寒論》和《金匱要略》中主要有260多個方證，每個方證的組成主要由癥狀反應的證和相對應治療的葯，不同於後世方的方劑。方證是經方理論重要組成之一，是經方辨證施治的關鍵。胡希恕特彆強調指出：「六經和八綱，雖然是辨證的基礎，並且於此基礎上，亦確可制定施治的準則，有如上述，不過若說臨證的實際應用，這還是遠遠不夠的，例如太陽病依法當發汗，但發汗的方劑為數很多，是否任取一種發汗藥即可用之有效呢？我們的答覆是不行、絕對不行，因為中醫辨證，不只要辨六經八綱而已，而更重要的是還必須通過它們，以辨方葯的適應證。太陽病當然鬚髮汗，但發汗必須選用適應整體情況的方葯，如更具體地講，即於太陽病的一般特徵外，還要細審患者其他一切情況，來選用全面適應的發汗藥，這才可能取得預期的療效，即如太陽病，若發熱、汗出、惡風、脈緩者，則宜與桂枝湯；若無汗出、身體疼痛、脈緊而喘者，則宜與麻黃湯；若項背強几几、無汗、惡風者，則宜與葛根湯；若脈浮緊、發熱、惡寒、身疼痛、不汗出而煩躁者，則宜與大青龍湯……以上諸方，雖均屬太陽病的發汗法劑，但各有其固定的適應證，若用得其反，不但無益，反爾有害。方葯的適應證，即簡稱之為方證，某方的適應證，即稱之為某方證，如桂枝湯證、麻黃湯證、葛根湯證、大青龍湯證、柴胡湯證、白虎湯證等等。方證是六經八綱辨證的繼續，亦即辨證的尖端，中醫治病有無療效，其主要關鍵就是在於方證是否辨的正確」。即經方辨證施治，治病最終要落實到方證上，而辨方證，主要依據癥狀反應。

判定疾病的預後

張仲景書中判定疾病的輕重，主要依據癥狀反應，如《傷寒論》第153條：「太陽病，醫發汗，遂發熱惡寒，因復下之，心下痞，表裡俱虛，陰陽氣並竭，無陽則陰獨。復加燒針，因胸煩、面色青黃、膚瞤者，難治；今色微黃，手足溫者，易愈」。判定疾病轉歸依據癥狀反應，如第47條：「太陽病，脈浮緊，發熱，身無汗，自衄者愈」。第145條：「婦人傷寒，發熱，經水適來，晝日明了，暮則譫語，如見鬼狀者，此為熱入血室。無犯胃氣及上二焦，必自愈」。判定病情嚴重程度依據癥狀反應，第295條：「少陰病，惡寒身踡而利、手足逆冷者，不治」；第296條：「少陰病，吐利、躁煩、四逆者，死」。這裡要注意的是，後世注家認為《傷寒論》有病癒時間規律說，如《傷寒論》講六經欲解時的條文：第9條、193條、272條、275條、291條、328條。胡希恕明確了判斷疾病的輕重預後是癥狀反應，而不是依據時間變化，故指出：「此附會運氣之說，不可信」。章太炎指出：「中國醫藥，來自實驗，信而有徵，皆合乎科學，中間歷受劫難，一為陰陽家言，摻入五行之說，是為一劫，次為道教，摻入仙方丹藥，又一劫；又受佛教及積年神鬼迷信影響；又受理學家玄空推論，深文週內，離疾病癒遠，學說愈空，皆中國醫學之劫難。」（《章太炎全集》）其中「理學玄空推論」即指魏晉南北朝後加入張仲景書中的玄學運氣內容，六經欲解時明顯不屬經方內容。

經方重視病因辨證

胡希恕在《經方辨證施治概論》中，強調了經方辨證主要依據癥狀反應，但亦強調了病因辨證，特列一章《論食水瘀血致病》，書中指出：「食、水、瘀血三者，均屬人體的自身中毒，為發病的根本原因，亦中醫學的偉大發明，因特提出討論」，這一論述實際來自於張仲景書中的有關條文。如《金匱要略·腹滿寒疝宿食病》第25條：「脈緊如轉索無常者，有宿食也」，強調有宿食；《傷寒論》第174條：「傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側，不嘔，不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之；若其人大便硬，小便自利者，去桂加白朮湯主之」，皆強調外邪合併痰飲。《金匱要略·婦人妊娠病》第2條：「婦人宿有癥病，經斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，為癥痼害。妊娠六月動者，前三月經水利時胎也。下血者，後斷三月，衃也。所以血不止者，其癥不去故也，當下其癥，桂枝茯苓丸主之」《傷寒論》第237條：「陽明證，其人喜忘者，必有蓄血，所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎雖硬，大便反易，其色必黑，宜抵當湯下之」，皆強調有瘀血。此類條文在張仲景書中是很多的，說明辨證時重視病因的存在。但這裡要注意，張仲景書中在辨病因時，並不是只依據某一病因，而是根據癥狀先辨六經，繼辨方證，辨方證時重視病因辨證，也就是說經方辨證主要依據癥狀反應，把食積、痰飲、瘀血致病因素的出現，看做是癥狀反應之一，這是不同於醫經僅憑病因辨證的。

胡希恕率先提出：辨證依據癥狀反應，是經方辨證的主要方法，此說明確了經方的辨證方法，也就容易明確經方辨證施治的實質。即胡希恕所述：「於患病人體一般的規律反應的基礎上，而適應整體，講求疾病的通治方法」。這裡所以要強調是經方，是因中醫有醫經和經方兩大醫學理論體系，近代對辨證施治認識不統一，原因之一是所持辨證方法的不同。醫經、時方有多種辨證方法，怎樣明確辨證施治概念、實質，有待進一步探討。

新媒體編輯：趙 丹

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