如何戰勝支架內血栓
?有幸在2017年大師看介入活動上聽到北大人民醫院王偉民教授的講課，受益匪淺。支架內血栓始終是心內科介入醫師最擔心的問題，雖然發生率極低，可一旦發生，會導致急性心肌梗死甚至心源性猝死等災難性的後果。而如今PCI數目急劇增加，在挽救生命的同時，支架內血栓的影響不容忽視。王偉民教授主要從支架內血栓的簡述、風險預測和治療管理這三個方面做了詳細介紹，給我們帶來啟迪和思考。
支架內血栓是PCI術後最可怕的併發症，2013年一項薈萃分析顯示支架血栓發生率為3.1％，其中確定的支架內血栓佔1.5％，雖然發生率不高，但死亡率高達11-45%，預後不良，因此支架內血栓必須引起臨床醫生的重視。多項機制共同參與導致了支架內血栓的形成，如再內皮化前的血液暴露激活外源性凝血級聯反應、持續的慢血流和低剪切力激活內在凝血途徑、血小板活性抑制不充分、處於系統性高凝狀態等。早期（≤30d）和晚期/極晚期（>30d）支架血栓的發生機制也不盡相同。王偉民教授分析表示早期支架內血栓主要與不理想的手術結果和ACS患者的促凝狀態相關，此時由於植入支架的部位尚未內再內皮化，抑制血小板活化非常關鍵，此時停用雙抗會導致支架內血栓的形成。晚期/極晚期支架血栓主要原因在於延遲的內皮覆蓋、持續的纖維蛋白沉積和血管炎症反應。
由於支架內血栓後果嚴重，識別支架內血栓的危險因素顯得尤為重要。王偉民教授主要從病人和病變特徵兩個方面進行了分析。2014年一項觀察研究顯示STEMI是支架血栓風險的獨立預測因子，另有多項研究提示糖尿病患者支架血栓的發生風險明顯升高，此外CYP2C19基因多態性與支架血栓顯著相關。2015年ACUITY研究表明SYNTAX評分與血栓風險的相關性，即冠脈病變複雜程度越高，支架血栓的風險越高，當SYNTAX評分大於35時，支架血栓發生率高達6.8%，同時在具有左主幹病變、分叉病變、完全閉塞病變、長病變等特點的病人中，血栓風險亦大大提升。
在降低支架血栓風險方面有哪些策略呢？王偉民教授主要介紹了三點：第一，患者的選擇非常重要，如若患者依從性不佳，不能堅持術後的雙抗治療，PCI不僅沒有帶來獲益反而增加了死亡的風險。第二，支架的尺寸和長度應與管腔相匹配，高壓釋放支架和後擴張，確保支架植入後無夾層、血流良好，在條件允許的情況下，可以採用腔內影像學技術（IVUS/OCT）指導手術。第三點，圍手術期和術後的管理是關鍵，ESC和ACC/AHA的指南一致認為在ACS的患者中更強效的P2Y12抑製劑如替格瑞洛可作為優先選擇。當必須進行內窺鏡或外科手術時，儘可能不中斷雙抗治療，如必須停用抗栓藥物，可採用低分子肝素橋?接的方法。在降低支架血栓風險方面，技術與藥物並重。
感謝王偉民教授精彩的授課，他結合工作經驗分享了自己對支架內血栓的獨到見解，使我們對該併發症有了更深刻的認知，在以後的臨床工作中應早期識別高危患者，進而採取更積極的措施避免支架內血栓的發生。
作者：周闊
北京安貞醫院
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