沈紹功臨證經驗：子宮肌瘤治療六法

子宮肌瘤屬「癥瘕」「石瘕」等範疇，病因一般與七情內傷及不良生活習慣等引起。沈紹功認為。該病病機為全身尤其是腎陰陽不調基礎上的肝經局部痰瘀互結。子宮肌瘤由平滑肌及結締組織組成，屬於中醫病機分析的痰瘀互結，由於腎中陰陽失調，在月經周期陰陽轉化的過程中，陽生陰長太過而陽殺陰藏不及，使得痰濁、血瘀等有形瘀濁滯留乳房不消，積久痰瘀互結而成。

子宮肌瘤常見癥狀有：①經量增多及經期延長，這是子宮肌瘤最常見的癥狀。②下腹包塊：肌瘤較小時在腹部摸不到腫塊，當肌瘤逐漸增大使子宮超過3個月妊娠大時可從腹部觸及。巨大的黏膜下肌瘤可脫出於陰道外，患者可因外陰脫出腫物就醫。③白帶增多：肌壁間肌瘤使宮腔面積增大，內膜腺體分泌增多，並伴有盆腔充血致使白帶增多。子宮黏膜下肌瘤一旦感染，可有大量膿樣白帶。若有潰爛、壞死、出血時，可有血性或膿血性、有惡臭的陰道溢液。④壓迫癥狀：子宮前壁下段肌瘤可壓迫膀胱引起尿頻、尿急等。

子宮肌瘤治療的總體策略為先瀉實、後補虛。針對子宮肌瘤的痰瘀互結的性質，應用疏肝祛痰活血散結的虛實通用方，同時要注意防止藥物損正、助相火。即補不可以壅遏化火，散不可以損傷正氣。沒有腎虛體征不要輕易補腎，否則可能會使肌瘤迅速增大，故調節陰陽從調整五臟入手。

治帶為先：帶下為濕，舌紅苔黃膩為濕熱，舌淡苔薄白為脾虛。濕熱下注，當用四妙丸加苦參燥濕，配用生薏苡仁、車前草、萆薢、桑白皮、白鮮皮、澤瀉、白花蛇舌草等滲濕；脾虛濕盛，當用參苓白朮散，配用生薏米、藿香、陳皮、砂仁等；虛甚用補中益氣湯。膿帶合五味消毒飲；赤帶加牡丹皮、生地榆等涼血葯；腹痛伴白帶量多色黃多是濕熱病毒，用薏苡附子敗醬散加紅藤、蚤休。

還要注意風、寒、濕3個病因，要祛風、散寒、利濕。祛風用炒蒼耳子（可用葶藶子代），散寒用蛇床子，利濕用地膚子。分色論治能提高療效：白帶關鍵葯是白扁豆；黃帶關鍵葯是萆薢；紅帶的關鍵葯是生梔子；黑帶關鍵葯是菟絲子。治帶離不開3個「子」：蛇床子、地膚子、葶藶子。不管虛實，治帶用這3味葯，能提高療效。

經期調血：三個治則：①問量定向（量多補攝，量少通利）；②問涼定性（寒者溫之，熱者涼之）；③必須調肝（宜加香附、柴胡、炒橘核）。

四個證類：①量多腹涼（膠艾四物湯）：生地、當歸、白芍、阿膠珠、艾炭、肉桂炭、生芪、党參、炒橘核、赤石脂、荊芥炭、生牡蠣。②量多腹不涼（梔芩四物湯）：生梔子、黃芩炭、生地、當歸、茜草、地榆、烏賊骨、薄荷炭、藕節炭、烏梅炭、香附。③量少腹涼（八珍湯）：生芪、當歸、党參、桂枝、川芎、川牛膝、雞血藤、炮姜、柴胡、雲南白藥。④量少腹不涼（桃紅四物湯）：生地、歸尾、赤芍、川芎、桃仁、紅花、澤蘭、益母草、香附、地龍。

痛經癥狀多與瘤體阻塞，經血不暢有關，亦可能是血虛失本所致，故多選當歸、雞血藤、丹參等去舊生新，養血活血。

始終散結：子宮肌瘤為局部的痰瘀互結，以《金匱要略》桂枝茯苓丸為基本方，方中桂枝通陽、活血、散結；茯苓滲濕、祛痰；桃仁、丹皮、赤芍化瘀；以蜜為丸，取其緩消癥積而不傷正的意思。沈紹功認為，應用散結葯有助於子宮肌瘤的治療，臨床常常以寒熱屬性，選加相應的軟堅散結藥物，以消癥瘕。寒性結滯選加炒橘核10克，荔枝核10克，天南星10克。熱性結滯選加浙貝母10克，山慈菇10克，蒲公英10克，夏枯草10克，海藻10克，白僵蠶10克，牡蠣30克，昆布10克，海帶10克，海蛤殼30克。並組創虛實通用散結方：蒲公英10克，炒橘核或荔枝核30克，路路通10克，山慈菇、夏枯草各5克，生牡蠣、丹參各30克。

調經期及全身狀態：調治月經病，首先確定4個治則：①必先理氣，用柴胡和香附。②要調養脾胃，用白扁豆和蒲公英。③要固本培精，用蛇床子和補骨脂。④兼養心血，用生地和當歸。這是總的原則，還要分期論治。月經以前有頭痛、心煩、脅脹，乳房脹痛，治重調氣。分兩類：一類疏肝，用丹梔逍遙散；二類暖宮，用艾附暖宮丸。一直吃到來月經。經後調腎，又分虛實。腎中水火有餘，易生相火、致瘀結，可用知柏地黃湯清瀉相火。陰陽不調，可以痰濕為標，嚴重時苔膩、胸悶；瘀血日久引起的水濕留滯，久則化為痰濁，阻滯血絡而成癥結，正所謂「血不利則為水」。化痰祛濕主要以溫膽湯為主化裁：竹茹、枳殼、茯苓、陳皮、菖蒲、鬱金。並可適當加入昆布、海蛤殼、海藻以祛頑痰。

補虛調腎：陰陽是調節患者體內激素水平的重要方法。腎陰不足處方以杞菊地黃湯加減:枸杞10克，菊花10克，生地10克，當歸10克，生杜仲10克，桑寄生10克。若虛火偏盛，見手足心熱、口乾顴赤等，以二仙湯化裁:知母10克，黃柏10克，仙靈脾5克，蛇床子10克，菟絲子10克，生杜仲10克，桑寄生10克。

丸藥緩圖：遵守慢病輕治的原則，丸藥緩攻以收效。在子宮肌瘤治療過程中，患者癥狀明顯改善，婦科彩超顯示瘤體大範圍縮小，或者僅剩小部分未消除時，可以考慮改湯為丸，丸藥緩圖以消癥散結，避免誅伐太過，同時可以改善患者的體質狀況。

綜上所述，子宮肌瘤為沈紹功教授擅長治療的疾病。治療該病的學術特點與創新為：一是提出該病的病機為全身，尤其是腎陰陽不調基礎上的肝經局部痰瘀互結；二是對局部主症的治療，在祛痰化瘀基礎上強調散結；三是對全身病機的治療強調調整腎中陰陽以絕疾病產生的源頭。同時強調，一要小心雌激素的不良影響，但重視調月經周期與調腎、恢復人體正常激素周期性變化，而不是一味對抗雌激素；二是針對肝經局部的痰瘀互結，治療宜疏肝理氣、祛痰化瘀、散結，但應慢病輕治，不過用攻伐，以防止攻邪藥物損傷正氣，使腎愈虛而加重陰陽失調。

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